论文标题：The cost of diagnostic uncertainty: a prospective economic analysis of febrile children attending an NHS emergency department

期刊：BMC Medicine

作者：Simon Leigh, Alison Grant, Nicola Murray, Brian Faragher, Henal Desai, Samantha Dolan, Naeema Cabdi, James B. Murray, Yasmin Rejaei, Stephanie Stewart, Karl Edwardson, Jason Dean, Bimal Mehta, Shunmay Yeung, Frans Coenen, Louis W. Niessen† and Enitan D. Carrol

发表时间：2019/03/06

数字识别码：10.1186/s12916-019-1275-z

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目前我们还没有针对儿童发烧的准确的诊断方法，这使得我们在治疗时持谨慎态度，通常使用抗生素进行治疗，有时还要住院。然而，随着抗生素耐药性越来越普遍以及健康服务的延伸，我们迫切需要改进诊断方法。最近在BMC Medicine 上发表的一项新研究探讨了针对儿童发烧的快速可靠的诊断测试的重要性。

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发烧是儿科急诊科（emergency departments, ED）的常见病症，约占所有就诊数的20％。大多数的儿童发烧是因自限性病毒性疾病引起的；然而，严重的细菌感染也可能会导致几乎同样的临床表现，这使得诊断变得很困难。

如果没能检测到可能危及生命的细菌感染，那么会面临灾难性的后果。因此，医生经常采取谨慎的方法来对待发烧的儿童，包括在通常没有明确的细菌感染证据的情况下延长观察、进一步征询和预防性地使用抗生素。

然而，这些危及生命的感染通常像大海捞针般难以检测，而且临床医生很难尽早地准确识别患有严重细菌感染（serious bacterial infection，SBI）的儿童并给予紧急治疗。真正的难题就好似从一群温顺的小猫咪中挑选出小老虎，虽然它们长相相似，但是后者一旦长大，就会变成凶猛的野兽，造成严重的伤害。

而在缺少重要线索的条件下做出正确的判断其实很困难。虽然根据经验也有机会做出正确的诊断，但是临床判断也可能出错。（虽然概率较小）对于个人、家庭、社会资源来说，不能发现严重细菌感染病例的代价是巨大的。

那些未被发现的SBI病例以及灾难性后果仍让我们心有余悸。媒体报道出的这些情况也在孩子的父母和照料者中引起了恐慌和焦虑。

工作在前线，评估发热儿童的医生也同样地具有这些担忧。医生总是以减轻人类的痛苦为目标，绝不想在法庭上结束职业生涯。然而，事实上，致命性的SBI只是众多发烧原因中的冰山一角，许多临床医生在评估发热儿童时都会有类似这样的担忧。

诊断中的困局

对于临床医生来说，目前的窘境是缺乏能准确区分SBI和病毒感染的诊断测试的“黄金标准”。一方面，人们害怕误诊，父母充满焦虑，而且社会总是理所应当地认为医生无所不能。另一方面，事实是大多数这些发热性疾病都是病毒性疾病，并且会自愈。

在这种不确定性下，医生通常采取谨慎的方法，并行进一步征询，用抗生素“以防万一”，并且当存在很高的不确定性和风险时，建议住院观察并静脉注射抗生素。

住院无疑是最安全的选择。因为病情一旦恶化，就可以采取紧急干预措施。然而，这种“最安全的选择”并不是完美的：过度使用抗生素会使抗菌素耐药性上升，这对于个人、家庭、社会资源来说，代价同样是巨大的。

提高效率，减少抗生素的使用

为了确定对发热儿童的诊断不确定性的潜在经济影响，我们在利物浦的一个可谓全欧洲最忙碌的儿童急诊科，对超过6500名接诊儿童进行了一项大型实例研究。该研究收集了在12个月的时间内在这个急诊科问诊过的所有发烧儿童的数据。我们希望弄清楚的其中一个问题是“一个可以可信地排除危及生命的SBI的准确而快速的诊断测试有什么意义？”。

抗生素耐药性是一个日益严重的全球健康问题，需要采取紧急措施。与此同时，在像NHS这样资金短缺的卫生系统中，还迫切需要采取措施来降低成本和提高效率。

如果排除儿童发热诊断中的不确定性的成本很高，那么解决这件事对付款人、家长们和诊断公司就仍然是有意义的。为了使这个解决方案真正有效，在高收入国家，诊断测试不需要是最便宜的。它需要的其实是高准确性、快速、使用方便和易于获得。

我们的研究表明，接受了抗生素治疗和进一步征询的患有自限性病毒性疾病的儿童与没有进行过这些治疗的儿童相比，医疗保健资源和成本的相差超过1,000英镑。对于3个月以下的婴儿，SBI的风险最大，支出差异还会更高（超过2000英镑）。

如果将这些数字扩大到每年接诊4000个发热儿童的中等规模的急症科（事实上这也是英国许多地方最常见的规模），那么每年每个NHS Trust的额外支出将达到惊人的130万英镑。这足以每年聘请额外的25名6级护士。

除了降低成本，如果能够进行准确的诊断测试，那么抗生素的使用可能会减少约60％。在抗生素耐药性越来越普遍甚至威胁到了现代医学核心的时代下，这些数字令人咋舌。

这项研究强调了准确的新诊断测试在急诊科中的作用，它能改善家庭的护理和便利性，不仅可以减少不必要的抗生素使用，还可以提高NHS服务的效率和适用性。如果新的诊断测试使最需要的患者得到征询、抗生素治疗和住院治疗的话，这些资金就能够花得其所，同时也让父母安心。

虽然这项研究是在高收入国家进行的，但这是一个全球性的问题。如果新的更好的诊断方法价格合理的话，会为全球各地（特别是资源匮乏的地方，如撒哈拉以南的非洲和亚洲农村）的医疗服务带来巨大的好处。像抗生素耐药性这样的21世纪全球健康问题不能孤立地解决；相反，我们应该通过全球合作如PERFORM联盟来解决这些问题。新的诊断测试将有助于从看似不起眼的猫咪中识别出可能出现的老虎。减少抗生素的使用，加强征询，并且对于难以被识别的可能危及生命的细菌感染的儿童来说具有重大意义。

摘要：

Background

Paediatric fever is a common cause of emergency department (ED) attendance. A lack of prompt and definitive diagnostics makes it difficult to distinguish viral from potentially life-threatening bacterial causes, necessitating a cautious approach. This may result in extended periods of observation, additional radiography, and the precautionary use of antibiotics (ABs) prior to evidence of bacterial foci. This study examines resource use, service costs, and health outcomes.

Methods

We studied an all-year prospective, comprehensive, and representative cohort of 6518 febrile children (aged < 16 years), attending Alder Hey Children’s Hospital, an NHS-affiliated paediatric care provider in the North West of England, over a 1-year period. Performing a time-driven and activity-based micro-costing, we estimated the economic impact of managing paediatric febrile illness, with focus on nurse/clinician time, investigations, radiography, and inpatient stay. Using bootstrapped generalised linear modelling (GLM, gamma, log), we identified the patient and healthcare provider characteristics associated with increased resource use, applying retrospective case-note identification to determine rates of potentially avoidable AB prescribing.

Results

Infants aged less than 3 months incurred significantly higher resource use than any other age group, at £1000.28 [95% CI £82.39–£2993.37] per child, (p < 0.001), while lesser experienced doctors exhibited 3.2-fold [95% CI 2.0–5.1-fold] higher resource use than consultants (p < 0.001). Approximately 32.4% of febrile children received antibiotics, and 7.1% were diagnosed with bacterial infections. Children with viral illnesses for whom antibiotic prescription was potentially avoidable incurred 9.9-fold [95% CI 6.5–13.2-fold] cost increases compared to those not receiving antibiotics, equal to an additional £1352.10 per child, predominantly resulting from a 53.9-h increase in observation and inpatient stay (57.1 vs. 3.2 h). Bootstrapped GLM suggested that infants aged below 3 months and those prompting a respiratory rate ‘red flag’, treatment by lesser experienced doctors, and Manchester Triage System (MTS) yellow or higher were statistically significant predictors of higher resource use in 100% of bootstrap simulations.

Conclusion

The economic impact of diagnostic uncertainty when managing paediatric febrile illness is significant, and the precautionary use of antibiotics is strongly associated with increased costs. The use of ED resources is highest among infants (aged less than 3 months) and those infants managed by lesser experienced doctors, independent of clinical severity. Diagnostic advances which could increase confidence to withhold antibiotics may yield considerable efficiency gains in these groups, where the perceived risks of failing to identify potentially life-threatening bacterial infections are greatest.

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期刊介绍:

BMC Medicine(https://bmcmedicine.biomedcentral.com/ , 9.088 - 2-year Impact Factor，9.41 - 5-year Impact Factor) is the flagship medical journal of the BMC series. An open access, open peer-reviewed general medical journal, BMC Medicine publishes outstanding and influential research in all areas of clinical practice, translational medicine, medical and health advances, public health, global health, policy, and general topics of interest to the biomedical and sociomedical professional communities. We also publish stimulating debates and reviews as well as unique forum articles and concise tutorials.

（来源：科学网）