论文标题：State of the Art of Primary PCI: Present and Future

论文链接：https://www.mdpi.com/2077-0383/14/2/653#

期刊名：Journal of Clinical Medicine

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ST段抬高型心肌梗死 (ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI) 患者的介入治疗，是医学技术进步的杰出典范。从最初证实溶栓治疗可显著降低住院死亡率的里程碑式试验，到首次比较血管成形术与溶栓治疗的随机对照试验，再到裸金属支架的引入及药物洗脱支架的后续发展，介入心脏病学的每一步进展都对STEMI患者的预后产生了深远影响。如今，直接经皮冠状动脉介入治疗 (Primary percutaneous coronary intervention, Primary PCI) 仍是STEMI患者的标准治疗方法，能够实现快速再灌注并改善临床结局。本综述旨在概述直接经皮冠状动脉介入治疗的当前实践，并探讨该领域未来的可能发展方向。

一、流行病学与未满足的临床需求

尽管STEMI的预后已获显著改善，但该病在工业化国家与发展中国家仍构成重大健康挑战。美国近年每年因急性冠脉综合征住院者逾百万例，心肌梗死相关死亡人数超过十万。STEMI患者住院期间死亡率约5%–6%，一年时升至7%–18%。在全面实施Primary PCI的欧洲高收入国家，2003至2018年间30天死亡率从10.8%降至7.7%。值得注意的是，尽管过去三十年间STEMI病例病死率显著下降，但近十年来已趋于平台期。心力衰竭作为STEMI的常见并发症，可使死亡风险增加三倍；无心力衰竭病史的急性心梗患者出院后一年及五年内新发心衰发生率分别为8.0%和18.8%。心肌梗死后缺血性并发症的最高风险期集中于前180天，此后风险趋于线性。住院时长方面亦呈缩短趋势，住院超过三天者的比例下降近50%。然而，再灌注治疗的可及性仍存在显著地域差异，欧洲各国Primary PCI使用率相差数十倍，病死率亦呈现明显的地理与收入相关差异。此外，女性STEMI患者更常表现为非典型症状、院前延迟更长、接受Primary PCI的比例更低，且在大型随机试验中代表性不足。尽管过去三十年在降低STEMI病死率方面取得了显著进步，仍需持续努力解决上述医疗可及性与结局差异。

二、STEMI网络系统与指南指标

为缩短再灌注时间，建立了由PCI中心、非PCI医院及紧急医疗系统组成的区域性STEMI网络。网络建立使Primary PCI率从约20%升至约80%，院内死亡率从约7%降至约4%。指南推荐以区域性网络为基础的院前管理，以Primary PCI为首选再灌注策略 (症状发作<12小时，且120分钟内可完成)，超出此时间窗则推荐溶栓。时间目标为转运患者90分钟内、直接就诊者60分钟内；每延迟30分钟，一年相对风险增加7.5%。

三、Primary PCI的核心实践

经桡动脉入路为首选血管通路，可显著降低死亡率、出血及血管并发症；远端桡动脉入路虽可降低桡动脉闭塞风险，但穿刺时间更长、交叉率更高。新一代药物洗脱支架因更薄的支架梁、更好的生物相容性聚合物及优化的药物释放动力学，已取代裸金属支架，显著降低支架血栓及再狭窄风险。直接支架植入优于预扩张后植入，可降低并发症并改善心肌灌注；延迟支架植入整体无获益，不推荐常规使用。常规血栓抽吸未显示临床获益，且会增加卒中风险，仅可考虑用于高血栓负荷患者；机械性抽吸装置在特定人群中初显潜力。

四、特殊临床情境

1. 心源性休克与血流动力学支持

合并心源性休克的STEMI患者死亡风险极高，及时干预至关重要。试验显示，主动脉内球囊反搏 (Intra-aortic balloon pump, IABP) 在30天和12个月时均未降低心源性休克患者的死亡率，故欧洲心脏病学会指南不推荐常规使用。DanGer Shock试验首次证明Impella可带来生存获益，且该获益在低平均血压和多支血管病变患者中更为显著，但伴随更高的严重出血和肢体缺血风险。TandemHeart与ECMO的使用经验目前有限。

2. 多支血管病变

非梗死相关动脉病变在STEMI患者中较为常见，且与更高的死亡率和再灌注失败率相关。在血流动力学稳定的患者中，MULTISTARS AMI试验证实，即刻完全血运重建与分阶段策略无显著差异。合并心源性休克时，CULPRIT-SHOCK试验表明，仅处理关键血管的介入治疗优于即刻多支PCI，可显著降低30天死亡率和肾脏替代治疗需求。

3. 延迟就诊患者

10%–15%的STEMI患者在症状发作超过12小时才就诊。早期溶栓试验确立了12小时界限，但BRAVE-2试验显示，12–48小时内行PCI可减少梗死面积并改善长期预后。

五、结语

Primary PCI已显著改善STEMI患者的预后，但现有证据明确表明，STEMI治疗不应仅聚焦于心外膜血管的再灌注，而应同等重视微血管水平的再灌注。微血管阻塞 (microvascular obstruction, MVO) 发病机制复杂，单一干预措施难以奏效，未来需采用多种治疗手段相结合的联合策略。任何能够改善STEMI治疗效果的新策略均应无缝整合至现有Primary PCI流程中，避免过度延迟再灌注过程。通过系统性应对上述挑战，该领域有望向更个体化、更有效的干预模式迈进，从而改善STEMI患者的长期预后。

期刊介绍

主编：Emmanuel Andrès, University Hospital of Strasbourg, France; Kent Doi, University of Tokyo, Japan

Journal of Clinical Medicine主要发表所有临床及临床前研究方面的论文，涵盖但不限于心脏病学、胃肠病学和肝胰胆病学、临床神经病学、肿瘤学、骨科、内分泌与代谢、肾脏科和泌尿科、流行病学与公共卫生、口腔医学、呼吸医学、眼科、妇产科、免疫学、血液学、心理健康、耳鼻喉科、皮肤科、临床营养、临床康复、老年病学、临床药理学等研究领域。

2025 Impact Factor：3.3

2025 CiteScore：5.2

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Acceptance to Publication：2.8 Days