论文标题：Autoimmune Hepatitis Management: Recent Advances and Future Prospects

论文链接： https://www.mdpi.com/2673-4389/4/2/17

期刊名：Livers

期刊主页： https://www.mdpi.com/journal/livers

文章导读：

自身免疫性肝炎（AIH）是一种病因未明的慢性肝脏炎症性疾病，临床表现多样，可表现为急性肝衰竭或进展至肝硬化。典型特征为血清免疫球蛋白（以IgG为主）升高，并对类固醇治疗产生应答。20世纪后期，AIH被确认为慢性肝病的一种类型，早期使用皮质类固醇单药或联合硫唑嘌呤治疗可改善患者生存率。近年来，AIH发病率波动于0.4-2.39/10万人年，患病率介于4.8-42.9/10万人。这种差异可能与诊断困难有关，在资源有限地区主要依赖国际自身免疫性肝炎小组（IAIHG）的评分系统进行诊断。目前研究正致力于开发更可靠的诊断方法。标准治疗方案采用皮质类固醇诱导缓解后，联合硫唑嘌呤维持治疗。一线治疗无效时可选用其他免疫抑制剂作为二线方案。治疗目标是实现生化缓解，即肝酶和IgG水平恢复正常。治疗需个体化调整并监测药物副作用。本文综述AIH的发病机制研究进展、诊断标志物开发现状，以及现有和研发中的治疗方案。

发病机制假说：

AIH 的发病机制起始于树突状细胞识别自身抗原肽，该抗原暴露与共刺激信号使初始 CD4⁺ T 细胞在细胞因子影响下分化为不同 Th 亚群；IL-12 激活主要位于肝实质的 NK 细胞，影响纤维化、肿瘤形成并促进肝脏炎症与组织损伤，IL-4 诱导 Th2 形成，TGF-β 在 IL-12 存在时促使 Treg 和 Th17 由初始 Th0 分化。Treg（CD8⁺ 和 CD4⁺/CD25⁺）在 AIH 中显著减少，外周和肝组织 FOXP3 水平降低，其抑制功能减弱导致免疫细胞与细胞因子失衡；Th17/Th22 水平升高，使 IL-22、IL-13、IL-17、IFN-γ 和颗粒酶 B16 产生增加，IL-17 进一步诱导 IL-6 和 TNF-α 持续放大自身免疫反应。

图 1. 自身免疫性肝炎发病机制

疾病管理：

大多数新诊断的AIH患者都需要治疗。治疗指征包括肝酶升高、肝活检显示活动性肝炎或炎症性肝硬化，或肝酶超过正常上限两倍并伴有症状或高胆红素血症。初始治疗目标是诱导缓解，标准为：肝酶（转氨酶和胆红素）恢复正常、血清丙种球蛋白水平正常化、临床症状消失，以及肝组织学炎症改善。一线治疗推荐免疫抑制疗法，可选择单用皮质类固醇或低剂量皮质类固醇联合硫唑嘌呤。2019年AASLD指南建议成人泼尼松单药剂量40-60 mg/天，或与硫唑嘌呤联用时降至20-40 mg/天；部分医疗中心采用1 mg/kg起始剂量，待反应良好后减量。2015年EASL指南推荐初始剂量0.5-1 mg/kg/天泼尼松，随后过渡至50 mg/天硫唑嘌呤。若4-8周后生化指标改善，可逐步减少类固醇，缓解后可尝试停药。若缓解维持12-24个月，可考虑停用硫唑嘌呤（如有使用）。治疗反应存在个体差异，部分患者在7-14天内出现早期应答，而部分需8周以上才显现。获得缓解的患者生存率与普通人群相近，且缓解维持时间越长，总体生存率越高。

图2 AIH 的一线治疗

总结：

准确及时诊断和有效治疗对改善 AIH 症状及实现生化缓解至关重要，可降低疾病进展和肝移植需求；诱导治疗采用泼尼松或布地奈德联合硫唑嘌呤，用药前须评估 TPMT 活性，定期监测治疗反应后可在生化持续改善时逐步减量；肝移植后继续低剂量免疫抑制并在耐受时停皮质类固醇；治疗失败、无反应或药物不耐受者可使用二线方案，需前瞻性多中心研究确定难治病例最佳方案；合并代谢综合征需处理，因它会对AIH患者的生活质量产生负面影响。

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