罗成华

■罗成华

腹膜后肿瘤是指位于横膈以下和盆膈以上、脏层腹膜以后潜在间隙的肿瘤（除外腹膜后器官的肿瘤），发病率占全身各类肿瘤不足0.5%，但近年来其发病率明显上升，并呈年轻化趋势。腹膜后肿瘤病理类型约70种，良性、交界性及恶性类型繁多复杂，其中恶性腹膜后肉瘤（RPS）约占80%。

该类肿瘤位置深在、发病隐匿，常常在肿瘤巨大、侵犯或挤压周围脏器发生合并症时才被发现，对恶性者手术难以完全根治性切除，手术后复发率高，大多数对放疗、化疗又不敏感，成为当前肿瘤学领域全球共同面对的挑战。

RPS治疗进入了新时代

视线拉回到1761年，意大利解剖学家Giovanni Battista Morgagni在1例60岁女性尸体解剖中发现腹膜后间隙巨大脂肪样肿瘤，这是西方文献对腹膜后肿瘤的最早报道。

随后百余年，陆续有个案及小宗病例报道，多数集中在肿瘤的临床表现和尸体解剖发现上，而对其外科处理仅见零星报道。直到20世纪中叶，全球才首次出现了单中心成组病例报道。

21世纪，欧洲两个主要的肉瘤研究治疗团队（意大利的Gronch团队和法国的Bonvalot团队）提出了一个根治性切除新概念：即使看不到明显浸润，也将原发肿瘤相连的所有临近器官一并切除（即区域性扩大切除）。不过，这一观点遭到了一些美国学者的质疑。

21世纪头十年来，以欧洲提出“RPS区域性扩大切除概念”的系列论著为标志，RPS治疗进入了新时代。这期间关于RPS切除范围的讨论日趋热烈，参与讨论的中心开始集结，创立了跨大西洋腹膜后肉瘤工作组（TARPSWG），而后更名为美欧亚澳腹膜后肉瘤工作组。2013年在ESMO年会上TARPSWG首次集合以更新肉瘤和胃肠间质瘤指南。

这些年来，TARPSWG发表原发、复发及转移RPS治疗共识，收集各成员资料编成“Sarculator”RPS预测小模型，免费供医生们使用。最重要的是，这种合作还促成了RPS领域全球第一项随机研究项目的完成（STRASS，NCT01344018）：比较新辅助放疗＋手术与单纯手术治疗RPS的疗效。

我国研究步伐紧跟国际

我国腹膜后肿瘤历史起步于外科。在20世纪80年代之前，腹膜后肿瘤在我国多为零星报道，当时腹膜后肿瘤多被认为是临床上的绝症，被放弃治疗。

1986年，蒋彦永在《中华肿瘤杂志》上发表60例病例报告，成为我国腹膜后肿瘤外科的里程碑。自20世纪90年代开始，解放军总医院普通外科逐渐成为我国第一个腹膜后肿瘤患者中心，其中“原发性腹膜后肿瘤600例报道”是我国在该领域第一篇大宗病例报告。

2000年，我国出版了第一本腹膜后肿瘤专著《原发性腹膜后肿瘤》，此后，又相继出版了《腹膜后肿瘤外科学——理论与实践》《腹膜后肿瘤》，这些著作极大提高了国内腹膜后肿瘤的诊疗水平。

我国第一个独立腹膜后肿瘤专业于2014年12月5日成立，为北京大学国际医院腹膜后肿瘤中心（后改名为腹膜后肿瘤外科），是我国腹膜后肿瘤诊疗向专科化发展的又一里程碑事件。目前该科已发展成年均腹膜后肿瘤手术量400余例、拥有强大的多学科MDT团队。

第一次全国性腹膜后肿瘤学术会议、北京医师协会腹膜后肿瘤专家委员会（后发展为北京医师协会腹膜后肿瘤专科医师分会）以及中国研究型医院学会腹膜后与盆底疾病专业委员会，这些会议与专业组织为我国腹膜后肿瘤专科队伍建设做出了重要贡献。

肉瘤治疗仍是全球性难题

相关数据统计显示，腹膜后肿瘤约25%为良性，75%为交界性和恶性肉瘤。良性腹膜后肿瘤挑战外科医生的时代已经过去，但一些重要部位的肿瘤，如包绕腹主动脉及（或）腹腔干动脉及（或）肠系膜上动脉的节细胞神经纤维瘤，如果进行非腹膜后肿瘤专科手术，仍有发生致命并发症的风险。

据2019国际软组织肉瘤年会CTOS消息，肉瘤治疗仍是全球性挑战问题，RPS即是其中最大堡垒，表现在：1.根据CTOS年会上公布的WHO最新肉瘤分类，STS细分达到140余种病理类型，RPS也达到70余种，每一种病理类型可视为一个独立疾病，而RPS总发病率低，因此每一科病理类型在单一医院无法形成一定规模供研究探索。

2.即使STRASS试验已进行多年，但仍不见明确结果。TARPSWG的新辅助化疗＋手术与单纯手术疗效比较研究正在进行，临床研究表明，放疗或化疗对多数RPS无明确获益，外科手术即使进入区域性扩大切除时代仍有较高局部复发率，况且手术本身并发症发生率和死亡率高，而临近腹主动脉等重要器官受累时，区域性扩大切除难以实现，外科手术治疗RPS已到瓶颈。

3.由于全世界范围内病例难以集中，所以基础研究受限，我们对RPS生物学机制的认识远不如其他常见肿瘤如肺癌、胃癌等，而分子及生物学本质的突破是带来RPS治疗新手段的先决条件。

4.由于RPS发病率低，检查手段复杂，缺乏特异性早期诊断方法，迄今国际上无人谈及RPS的早期发现问题，研究廉价高效的RPS筛查手段，提高医生对RPS的防范意识，将是防控RPS的重要努力方向。

提升自身水平并加强国际交流

我国腹膜后肿瘤尤其是RPS未来科研、临床的发展必须遵循国际RPS发展脉络，顺应国际发展方向，融入国际合作大潮。结合我国实际情况，笔者提出以下建议。

首先，推动我国腹膜后肿瘤学科建设与专科人才培养，推动各医院成立腹膜后肿瘤专科；从联合我国各医院进行RPS汇总分析入手，推进全国性登记注册系统建立；开展腹膜后肿瘤流行病学研究；规范我国RPS诊治准入管理，使RPS集中在有资质的接诊专科治疗。

其次，加强腹膜后肿瘤行业组织建设，组织全国力量开展RPS大样本临床研究，开展高质量的学术活动，制定更多、更细的RPS专家共识、指南及行业规范。

最后，加强我国与国外腹膜后肿瘤专家互访，尤其是要加强与TARPSWG的合作，更多参与国际多中心临床试验。利用RPS患者基数庞大的优势，我国完全有条件在国际腹膜后肿瘤领域位居前列。

（作者系北京大学国际医院腹膜后肿瘤中心主任）