■黄清华 王诚丽

机器人辅助手术损害是一种新类型的人身损害，对于损害的范围和程度、发生的原因和后果，目前学术界并无定论。对于这一问题的跟踪研究，不仅在医学上和司法上均具有重要价值，还会提升手术机器人安全水平。

机器人手术损害不容忽视

关于机器人辅助手术，美国直观外科公司（ISI）警告说：“可能存在的风险，包括大量的血液流失，以及意外的割伤、撕裂、穿刺、烧伤或其他器官和组织损伤，包括主要的血管、器官、输尿管和神经损伤”。由于机器人故障，动脉、血管、肠道、膀胱、阴道袖口、尿道、肾脏和其他组织都可能受到损伤。

此外，由于患者身体在手术中所处的位置，病人也可能会受到损害。以前列腺、肾脏和膀胱手术为例，根据发表在《泌尿学杂志》上的一项对334名患者的研究，在接受这些手术的人中，每15人中就有1人会因为在手术台上的姿势造成压力而导致神经损伤，表现为手脚无力、麻木或不能动。

Business Insider报道的“71起达芬奇机器人辅助手术患者死亡原因”，包括出血21例，感染10例，心脏骤停9例，多器官功能衰竭5例，肺栓塞2例，双侧张力、气胸、缺血性脑卒中、麻醉过量、坏死性筋膜炎各1例，20例没有报告具体的死亡原因。从专科情况来看，这71名死者中，22例发生在妇科手术过程中，15例发生在泌尿外科手术中，12例发生在心胸手术期间，10例发生在头颈部手术期间，3例发生在结肠/直肠手术中，3例发生在普外科。

对此，美国医学协会主席詹姆斯·布里登博士曾在2013年3月15日发布的《关于机器人手术的声明》中指出：“由于广泛的市场营销和广告宣传，今天许多女性都听说了机器人（辅助）手术切除子宫的好处。但机器人（辅助）手术并不是子宫切除术唯一或最好的微创方法，也不是最划算的。当考虑最好的切除子宫的手术方法时，将营销宣传与现实分开是很重要的。”

三种损伤最常见

美国专门代理机器人辅助手术损害赔偿案件的律师事务所在其官网显示，三种最常见的机器人辅助手术损伤包括肠道损伤、膀胱和输尿管损伤及血管损伤。

肠道损伤即由机器人辅助手术引起的结肠、直肠或小肠损伤。手术后几天，患者会出现腹痛、腹胀，并会出现恶心、发烧、呕吐和/或腹泻等症状。如果这些症状没有得到及时的诊治，死亡就可能发生。

膀胱和输尿管损伤，如果在手术时发现可以及时修复。如果在手术过程中没有看到，随着尿液渗漏，患者会出现盆腔疼痛、发烧和血液感染。对膀胱和输尿管的修复需要根据损伤程度进行几次手术。患者可能长期存在盆腔疼痛、瘘管形成、性功能减退等问题。

对于血管损伤，腹部和骨盆内的动脉和静脉会因机器人机械臂撕裂而受伤。这些伤害变得非常严重，需要输血。如果血管壁受伤，会导致内出血，甚至在手术后几天内死亡。

要分清四类损害

在医学上，ISI将手术损害，即相关的“负面结果、风险和并发症”分为四类。

第一类，即所有手术都可能发生的“负面结果、风险和并发症”，例如，出血或者麻醉风险，对器官、结构或组织的任何无意的切割、撕裂、穿刺、烧伤或损伤。

第二类，所有微创外科技术，包括内镜外科和机器人辅助手术在内都可能发生的“负面结果、风险和并发症”，例如，因操作需要向腹腔内充气导致人体组织的暂时性肿胀。

第三类，即达芬奇辅助手术（独有的）“负面结果、风险和并发症”。例如，使用达芬奇机器人可能会延长手术时间和麻醉时间。与任何外科设备一样，达芬奇系统也有可能出现故障或失灵，导致严重的损伤，或者需要改用另一种手术方式导致手术时间、麻醉时间更长，因而并发症增加。

第四类，指“典型的、特定的外科手术的负面结果、风险和并发症”，而不论手术方式（是否开放性手术、传统的腹腔镜或达芬奇辅助手术）。例如，肾盂成形术可能包括肾脏感染、（长期）漏尿、尿道狭窄、肠伤、肾结石、支架狭窄或移动、尿中出血等。

这种分类方法，对于查明机器人辅助手术损害的性质、原因和责任，寻找具有针对性的手术风险控制方法，具有一定的意义。

关注持续并发症问题

经文献检索，持续并发症这一医学名词首次出现于泰勒案。该案原告方主张其夫泰勒患前列腺癌，接受达芬奇辅助前列腺切除术在手术室里耗时大约13~15个小时。在长时间的麻醉状态下，泰勒出现了各种并发症——肌肉严重分解、肾衰竭和脑部肿胀。手术后，泰勒在重症监护室住了20天，神经和肌肉损伤加剧，这可能是由于他长期住在重症监护病房造成的。并且，他还在重症监护室里发生过脑卒中。

此后，泰勒的肩膀、后背、臀部和左臂都很虚弱，包括右腿萎缩、尿失禁等，还有认知缺陷，如健忘、抑郁和焦虑。他大部分时间都需要一根手杖。2012年，泰勒死于前列腺切除术后4年，死亡原因是“高血压心血管疾病”。

在诉讼中，原告方特别主张：泰勒的前列腺手术花费了13个多小时，而这个过程，如果是开放性手术通常只需要其中的一小部分时间。泰勒的直肠在手术中被撕裂，导致了大量失血后的休克。此外，泰勒突发脑卒中，导致失禁、肾脏和肺损伤，记忆丧失。泰勒在手术四年后去世，但直接原因是机器人辅助手术带来的持续并发症。

此案经过一段反复曲折，最终，华盛顿最高法院判决下级法院告知直觉外科公司，它有责任警告医院机器人辅助手术的危险，而不仅仅是警告医生。

从外科学、法医学和科技法学的角度来看，泰勒案提出了机器人辅助手术“持续并发症”的概念、范围和认定问题，这类并发症发生的条件、原因、危害和预防控制问题，事实因果关系的认定问题，处理这类“持续并发症”的法律与司法政策问题，以及对于现行相关法律制度的挑战，仍值得深入研究。

（作者单位分别为同济大学上海国际知识产权学院和郴州市第一人民医院）