电影《变脸》海报图片来源：百度图片
1997年，香港导演吴宇森执导的电影《变脸》中，警匪换脸的画面深入人心。8年后，法国医生迪贝尔纳将其变为现实。“换脸术”相较于其他手术是一项复杂的系统工程，除了涉及手术本身的技术和治疗层面，还包括了美学、医学伦理及社会心理、法律等层面。国际上关于“换脸术”的实践始终没有停止，但就国内而言，该手术的实施仍需要非常慎重。
■本报记者 胡珉琦
5月15日，波兰成功进行了该国第一例换脸手术，也是世界上首例拯救了患者生命的脸部移植手术。
早在1997年，香港导演吴宇森执导的电影《变脸》中，警匪换脸的画面深入人心。8年后，法国医生迪贝尔纳将其变为现实，震惊世界。
与此同时，中国的同行们也曾一度跃跃欲试。可时至今日，人体排异反应、表情难以复制，以及伦理、法律等问题，依旧困扰着他们。
“换脸术”步步惊心
4月23日，33岁的波兰工人Grzegorz被一架石料切割机撕去大片脸皮。脸部修补手术虽保证了他的视力，但手术仍然失败了，负责治疗的格利维策市区癌症中心和肿瘤研究所医生认为，如果不进行脸部移植手术，他的生命将危在旦夕。
幸运的是，医生在两周内便发现了年龄相仿的捐助者，且其家属同意捐出器官支持手术。5月15日，该国唯一被授权可进行此类手术的医生团队经过27个小时努力成功完成了换脸手术。
尽管目前Grzegorz还不能说话，但他已经可以自己呼吸，并且能用手势和头部动作与人交流。他的主治医生表示，他将可以自己进食、呼吸，睁开眼睛看世界，8个月后则将完全控制面部动作。
同样是同种异体移植，但是和内脏器官的移植不同，换脸术属于复合组织移植，涉及到多种组织成分。
换脸术的第一步是要找到合适的供体。一般而言，供体来自死亡6~8小时之内的死者，同时，肤色、肤质、脸型能够大体相似。但是，最关键的是，供体的血型和白细胞必须和手术患者相匹配。
手术一旦开始，医生首先要将供体的脸完整地剥离下来。然而，厚度不足1厘米的脸皮包含了非常复杂的组织结构，由表及里，依次是皮瓣、脂肪、肌肉和骨膜。而在脂肪层中，还分布着大量的血管，肌肉中则有许多神经。
血管决定着新脸的供血，而神经则关系着面部独特的表情，因此，理论上，剥离的层面至少应该落在肌肉层。但是，其精度要求非常之高，医生任意一个细微的失误都可能伤及血管或者神经，因此，技术难度还很大。
此后，剥离下来的脸还需要经过几个小时的修剪，才能最终移植到患者脸上。再接下去，就是在显微镜下缝合血管和神经。如果新脸中还连带了鼻子、嘴唇和耳朵等器官，也要进行一一缝合，最后才是脸部四周的缝合。
不过，众所周知，器官或者复合组织在脱离身体后都存在耐缺血时间，断手的耐缺血时间是10个小时，肾脏是8个小时，一旦过了这个时限，就将失去供体的价值。可目前，确定脸皮的耐缺血时间依然是世界性难题。
上海交通大学第九人民医院整形与修复重建外科主任李青峰在2003年开始的“换脸”课题项目中，将脸的耐缺血时间定在4小时。也就是说，从供体剥离、修剪到移植到受方的脸上整个过程必须要在4个小时内完成。
术后免疫排斥风险大
一直以来，换脸手术因其复杂而精细的技术要求使得整形外科大夫不敢轻易尝试。但是，中国医学科学院整形外科医院四肢整形再造中心主任刘元波告诉《中国科学报》记者，依照目前世界上整形外科手术的技术水平，完成换脸手术本身已并非难事，而困扰学界的难题还是来自于术后的免疫排斥反应。
众所周知，人体对于任何外来的组织都具有排斥性，异体移植后，外来组织会被系统识别为有害物质，在7~10天内会被杀死。而相对于内脏器官移植，这对换脸更重要，因为在器官移植中，例如肾移植，即使有50 % 的肾失去了功能，它还能履行机能，但对于换脸则意味着功能减退和局部外观不良。器官移植即使失去了功能，手术的目的已经达到，病人的生命得以延长，但是对于复合组织来说，失去功能，意味着手术失败。
刘元波表示，目前唯一可以解决的方法就是终身服用免疫抑制药物。但是，长期服用抗排异反应的药物，对身体无疑是一种“慢性自杀”。这是因为服用抗排异反应药物会抑制人的免疫系统，降低人的免疫力，会诱发一系列疾病，例如机会性感染、恶性肿瘤等。
据已有数据显示，手移植病人有80%机会发生感染，20%发生移植后糖尿病，4%~18%有发生恶性肿瘤的可能。
2006年4月，第四军医大学西京医院整形外科郭树忠团队成功完成了我国第一例、世界第二例“换脸术”，该事件曾一度引起了国内外同行们的极大关注。
这位“变脸人”在经受住了多次免疫排斥反应、药物副作用反应、感染及多次整形手术后，于2007年出院。但是，就在2008年6月，该患者由于不明原因意外死亡。团队曾怀疑其可能受到中途停药的影响。
“换脸术”并非人人适合
对于那些因为各种意外而使面容全毁的患者来说，“换脸术”的出现给了他们可以恢复正常生活的希望，但是，并不是对任何一个想要进行换脸手术的患者都适合。
郭树忠团队在《换脸换的是什么？——关于中国首例换脸术的回顾与反思》的文章中特别提到，换脸的适应人群也是需要纳入标准的。
目前学术界比较统一的认识是，这类人群首先是包括肿瘤、外伤、感染、先天畸形等导致的，面中部或全面部的复合组织缺损、生活质量受到严重影响，并且使用传统的修复与重建外科方法修复效果不佳的患者。
此外，他们必须拥有健康的心理，并且能够对换脸的整个过程及所产生的可能后果及风险有比较全面而深刻的了解。还有一点非常重要，那就是有一定的受教育背景、依从性好。
从我国首例“换脸术”患者的死亡案例中，手术团队分析，该患者后期对于排斥反应及免疫抑制药物的副作用认识不足，开始拒绝治疗甚至对新脸产生了厌恶感，回家后更是没按计划使用免疫抑制药物，这可能是最终导致患者死亡的重要原因。
因此，他们认为，术前对患者进行规范化、完善的心理评估异常重要，而且在等待供体的过程当中这种评估应该定期进行，一旦发现患者的心态不具备手术条件则立即停止手术相关程序。另外，在选择患者时，尽量选择受教育程度高、依从性好的患者，确保术后长期的抗免疫治疗能够正常实施，确保长期的医患合作与沟通能够正常进行。
换脸如何通过“社会关”
在中国，脸就好比是一个人的身份证。尽管由于受方面部骨骼并没有改变，学界认为，拥有新脸的人，相貌还是更像原来的自己。但是，毕竟是介于新旧两张脸之间，这足以对医学伦理产生重大的冲击。
“换脸术”要获得医学伦理审查委员的认同，首先要保证移植手术必须要出于救命的需要。同时，必须在患者及其家属充分了解并认识手术全部过程及风险的前提下进行。
中国“换脸第一人”李兴国虽然在重伤中存活了下来，但此后，他逐渐被孤立，连走路都要把脸贴着墙壁，以免吓坏行人，因为他没有鼻子，没有上嘴唇，牙齿露在外面，连半边脸都没有了。
中国协和医科大学生命伦理学研究中心副教授张新庆认为，对于那些脸部严重损毁的患者而言，换脸无疑是重获新生，因此，这本身是一种尊重生命的伦理价值的体现。只是，目前还没有专门针对这一特殊手术的医学伦理审查的规范化体系。
“旧脸换新脸，患者及其周围相关的人群会受到一定的心理冲击。但是，患者除了容貌的改变，知识结构、情绪性格以及社会关系都没有改变。”因此，在张新庆看来，如果“换脸术”技术足够成熟、风险可控，那么，对于真正需要这个手术的患者，社会应该给予足够的理解和包容。
此外，由于“换脸术”可能成为犯罪分子改头换面逃避法律制裁的一种途径，对换脸者的资格需要进行行政审查监督。比如，可以在术前由医疗单位联合公安机关对换脸者的身份尤其对是否有犯罪记录进行核实。同时，也应建立相应的术后身份变更制度。
刘元波告诉《中国科学报》记者，“换脸术”相较于其他手术是一项复杂的系统工程，除了涉及手术本身的技术和治疗层面，还包括了美学、医学伦理及社会心理、法律等层面。“尽管国际上关于‘换脸术’的实践始终没有停止，但就国内而言，该手术的实施仍需要非常慎重。”
《中国科学报》 (2013-06-07 第12版 新知)
