论文标题：Deep Neuromuscular Blockade During General Anesthesia: Advantages, Challenges, and Future Directions

论文链接：https://www.mdpi.com/2813-5806/2/2/8

期刊名： Anesthesia Research

期刊主页：https://www.mdpi.com/journal/anesthres

一、历史回眸：从南美箭毒到靶向拮抗

非去极化肌松药的起源可追溯至南美土著居民的箭毒。1942年，Griffith和Johnson首次将筒箭毒碱用于手术麻醉，革命性地改善了肌肉松弛条件。此后，泮库溴铵（1967）、维库溴铵（1980）、阿曲库铵（1982）、罗库溴铵（1990）及顺式阿曲库铵（1995）相继问世，分别归属于氨基甾体类和苄基异喹啉类。

该综述特别强调，舒更葡糖钠的上市是肌松管理范式转变的分水岭。作为一种选择性松弛剂结合剂，它通过包裹罗库溴铵分子，可在数分钟内逆转深度阻滞，将残余神经肌肉阻滞的发生率从新斯的明时代的10%–30%大幅压低至5%左右。与此同时，肌松监测也从早期的触觉判断演进至基于肌电图的定量四连串刺激比值监测，实现了从“经验给药”到“数据驱动”的跨越。

下表总结了全身麻醉期间神经肌肉阻滞（NMB）的发展史：

二、深肌松 vs. 中浅肌松：获益有边界，证据有分级

深肌松通常定义为强直刺激后计数≤3。该综述纳入了一项涵盖38项随机对照试验、3898例患者的Cochrane系统评价，结果显示：

• 术野条件改善：深肌松相较于中浅肌松可将腹腔镜手术的术野评分提高0.65分（5分量表，95%置信区间0.47–0.83）。

• 术后疼痛减轻：在麻醉后恢复室，深肌松组疼痛评分平均降低0.52分（95%置信区间−0.71至−0.32）；

• 气腹压力降低：深肌松允许将气腹压力从12 mmHg降至8 mmHg而术野不受影响，进而减少术后肩痛和膈肌功能障碍。

然而，这些获益并非适用于所有手术。该综述引用了两项关键随机对照试验：在妇科腹腔镜手术中，深肌松未显著改善术野，但确能减少术后阿片类药物用量；而在微创前外侧全髋关节置换术中，深肌松与中浅肌松在外科要求追加阻滞的次数、手术时间及外科满意度上均无差异。这明确提示：深肌松的价值高度依赖于手术类型，主要适用于腹腔镜/机器人辅助的肝胆胰脾、减重、胃底折叠、前列腺癌根治等需要极致稳定的手术，以及后腹膜、神经外科、心脏消融等精细操作。

同样值得注意的是，综述指出深肌松并未显著降低严重不良事件或全因死亡率，证据质量极低。这意味着，深肌松的优势集中在操作条件和疼痛管理层面，而非硬终点获益。

三、个体化决策：谁更能从深肌松中获益？

该综述用专门章节讨论了患者特异性因素，强调没有任何一种肌松策略适用于所有患者。

• 肥胖：肥胖患者腹内压升高，深肌松联合低气腹压力可改善通气/氧合。研究显示，联合七氟烷可减少罗库溴铵用量，缩短拔管时间并降低低氧血症风险。

• 老年：老年患者药代动力学改变、生理储备下降，但只要配合舒更葡糖快速逆转，年龄本身并非禁忌；真正需要警惕的是合并COPD或间质性肺炎者。

• 神经肌肉疾病：重症肌无力、肌营养不良症对非去极化肌松药极度敏感，应常规采用中浅肌松。

• 多重合并症：综述引用的一项母体医学研究显示，合并≥3种慢性疾病时严重不良事件风险升高3.8倍，这一原则同样适用于外科人群：合并症负担越重，深肌松的潜在风险越高。

术前综合评估、个体化决策是深肌松安全应用的先决条件。

四、药物与拮抗：新斯的明已无法胜任深度阻滞

在药物选择方面，该综述明确指出：罗库溴铵是目前实施深肌松最常用且证据最充分的药物（维库溴铵也可用，但起效略慢）。其化学修饰（3位羟基取代乙酰酯，季氮上的烯丙基取代甲基）赋予了更快的起效速度。关键结论在于拮抗环节。新斯的明作为乙酰胆碱酯酶抑制剂，仅能在中浅阻滞（TOFr 0.2–0.4）时发挥作用，且需10分钟以上才能将TOFr提升至0.9。在深肌松（PTC≤3）状态下，新斯的明基本无效，反而可能诱发心律失常、支气管痉挛。

舒更葡糖是目前唯一能可靠逆转深度阻滞的药物。一项纳入胸科手术的研究显示，新斯的明组拔管时残余阻滞率高达80%，而舒更葡糖组仅为6%。Cochrane系统评价表明，舒更葡糖组不良事件总体减少40%，尤其降低了心动过缓、术后恶心呕吐和残余麻痹的发生率。综述还前瞻性地介绍了calabadion——一种能同时逆转甾体类和苄基异喹啉类肌松药的候选化合物，但仍处于临床前或早期临床阶段。

五、定量监测：从“锦上添花”到“安全底线”

没有监测就没有安全的肌松管理。该综述引用的多项研究共同指向一个结论：定性或半定量的肌松监测（如目测TOF）是不可靠的。

一项纳入100例儿科患者的研究显示，基于肌电图的TOF监测成功率达95%，拔管前TOFr恢复至90.1%，实现了精准拔管时机判断。另一项研究将TOF与患者状态指数（PSI）联合，发现两者呈强正相关，为麻醉深度和肌松程度提供了双重实时信息。 更重要的证据来自一项超过101,000例患者的回顾性队列：TOFr<0.9与术后呼吸并发症显著相关（校正比值比1.43），而其他预测评分（REPS≥4）则无此关联。这表明，定量TOF比值是预测术后呼吸风险的最可靠指标。

因此，该综述建议：所有实施深肌松的手术必须配备基于肌电图或肌力学的定量监测仪，拔管前确认TOFr≥0.9。

六、术后残余阻滞：发生率远未被充分认知

在麻醉后恢复室管理中，残余神经肌肉阻滞仍是一个被低估的威胁。该综述引用的一项前瞻性研究（82例患者）发现，入PACU时残余阻滞发生率高达36.6%；其中TOFr<90%者术后呼吸并发症发生率为46.7%，而恢复良好者仅9.6%。 另一项多中心观察性研究（10家医院，366例）则显示，使用舒更葡糖的单位残余阻滞发生率可降至5.3%，而仍使用新斯的明的单位仍高达16.7%。这再次印证了药物选择对术后安全的关键影响。

该综述指出PACU应常规进行定量TOF监测，若TOFr<0.9，需继续机械通气或追加拮抗；即使TOFr≥0.9，仍需观察上气道通畅性与咳嗽能力，因为部分患者存在隐性残留效应。

七、未来方向与结论

该综述在结论部分指出了当前的知识空白与未来研究方向。

• 深肌松的获益手术类型仍需进一步界定：哪些腹腔镜手术真正需要PTC≤3，哪些中浅即可。

• 特定患者人群：如慢性肾病患者、肝功能不全者，深肌松的剂量与逆转策略是否需要特殊调整。

• 新型拮抗剂：calabadion若能成功临床转化，将使苄基异喹啉类药物（如顺式阿曲库铵）也具备深肌松条件。

• 监测技术的智能化：将定量TOF与麻醉信息管理系统集成，实现自动记录、预警和决策支持。

总的来看，这篇综述以翔实的证据和清晰的框架回答了深肌松管理的核心问题：谁、何时、怎样使用，以及如何确保安全。它所传递的最重要信息是：深肌松并非一项“高风险技术”，而是一项在精准监测、恰当药物和个体化评估支持下可以安全实施的成熟策略。对于正在考虑更新肌松管理方案的麻醉科室，这篇综述提供了从历史到前沿、从理论到操作的全景参考。

Anesthesia Research期刊介绍

主编：Prof. Dr. Bruce D. Spiess, University of Florida, USA

本期刊发表麻醉学相关各领域的研究成果，涵盖麻醉生理学、医学物理学、药理学、侵入性与非侵入性器官支持技术的临床应用、相关患者护理与患者教育方法、面向非专业受众的沟通、公共卫生结局，以及外科与侵入性手术的疗效评估。同时，我们也欢迎涉及监管监督及相关政府政策的论文投稿。