论文标题：From Triportal to Uniportal Video-Thoracoscopic Lobectomy: The Single Surgeon Learning Curve by CUSUM Chart and Perioperative Outcomes

论文链接：https://doi.org/10.3390/std14040034

期刊名： Surgical Techniques Development

期刊主页： https://www.mdpi.com/journal/std

一、引言

单孔胸腔镜肺叶切除术自2011年由Gonzalez-Rivas首次报道以来，已逐渐成为早期肺癌微创外科的重要术式。与三孔或多孔胸腔镜相比，单孔入路在减轻术后疼痛、促进快速康复方面具有潜在优势，因此越来越多胸外科医生开始学习并开展这一技术。然而，从三孔胸腔镜转向单孔胸腔镜并非简单地“减少一个操作孔”。由于手术视野、器械三角、操作角度和团队配合均发生改变，即使已有丰富多孔胸腔镜经验的外科医生，也需要经历一个独立的学习过程。目前关于U-VATS肺叶切除术学习曲线的研究结果差异较大，缺乏统一标准。本研究通过累积和（CUSUM）分析，评估单中心、单外科医生从三孔VATS转向单孔VATS肺叶切除术的学习曲线，并比较学习曲线不同阶段的围手术期结局。

二、材料与方法

本研究为单中心、单外科医生回顾性研究，纳入2019年11月至2023年5月期间由同一位胸外科医生连续完成的107例单孔胸腔镜肺叶切除术及系统性淋巴结清扫术。患者均为肺癌临床分期I–IIIA期。纳入标准为：由指定外科医生采用单孔入路完成的解剖性肺叶切除术。排除标准包括：非解剖性切除、未尝试U-VATS（如计划开胸手术）以及临床记录不完整者。

该外科医生此前已完成超过150例三孔VATS肺叶切除术，并参加过两个欧洲中心的U-VATS强化Master Class课程及wet lab培训。手术采用第5肋间前腋线约4 cm切口，使用X-small伤口保护器，不撑开肋骨。术中采用10 mm、30度胸腔镜及内镜器械、超声刀和腔内切割闭合器。手术遵循标准单孔VATS流程，采用“ fissure-last”技术，并完成系统性淋巴结清扫。术后采用标准化加速康复方案，包括静脉对乙酰氨基酚镇痛、必要时追加阿片类药物，并通过VAS评分评估疼痛。

统计分析方面，连续变量根据Shapiro-Wilk检验选择t检验或Mann-Whitney U检验，分类变量采用Fisher精确检验或卡方检验。采用CUSUM图表评估学习曲线，以手术时间与连续手术例数的关系确定拐点，并据此将患者分为早期组（Group A）和熟练期组（Group B）。同时采用移动平均分析评估手术时间的趋势变化。

三、分析与结果

基线特征：共纳入107例患者，其中男性67例（63%），女性40例（37%），平均年龄69岁。68%为吸烟者，中位BMI为25.8 kg/m²。中位FEV?为103 L（IQR 90–118.5），中位DLCO为预测值的85%（IQR 72.5–97）。ECOG评分为0者91例（85%）。肿瘤类型以腺癌为主（74%），其次为鳞癌（12%）、类癌（6%）和其他类型（7%）。中位肿瘤直径23 mm（IQR 16–33 mm）。病理分期以I期为主（65%），II期20%，IIIA期11%，IIIB期4%。

图1 U-VATS作业长度的CUSUM曲线。CUMSUM曲线显示第67次手术的拐点（虚线）。该图显示了曲线的上升斜率（第一阶段，从1例到66例）和下降斜率（第二阶段，从67例到107例）。

CUSUM学习曲线分析：CUSUM曲线在第67例出现向下拐点，因此将前67例定义为学习期（Group A），后40例定义为熟练期（Group B）。两组基线特征具有可比性。图1（原文Figure 1）显示，CUSUM曲线在学习期呈上升趋势，在第67例后转为下降趋势，提示外科医生从低于平均表现逐步进入高于平均表现。移动平均分析进一步显示，第47例之后手术时间持续低于总体均值，呈渐进性效率提升（R² = 0.0604；Pearson系数 = −0.246；p = 0.010）。

围手术期结局：熟练期组在多项指标上显著优于学习期组：

• 手术时间：中位手术时间从188 min（IQR 151–236）降至170.5 min（IQR 134–202），p = 0.02。

• 中转开胸率：从10例（15%）降至1例（2.5%），p = 0.04。

• 术后并发症：从28例（42%）降至9例（22%），p = 0.04。

• 住院时间：从6天（IQR 5–9.5）降至5天（IQR 4–8），p = 0.04。

• 术后疼痛：VAS评分在术后第2天（p = 0.001）和出院时（p = 0.002）显著降低。

两组在胸腔引流时间、淋巴结清扫数目、复发率和死亡率方面无显著差异。中转开胸原因包括血管损伤、支气管意外和技术困难，其中学习期占10例，熟练期仅1例。

与既往研究比较：研究将本组结果与5篇同样采用CUSUM、单中心、单外科医生的U-VATS学习曲线研究进行比较。既往研究的拐点范围为14–52例，本组为67例，略高于部分报道。作者认为，这可能与病例复杂度（包括双肺叶切除和III期病例）、患者选择及机构因素有关。但总体而言，本组结果与欧洲胸外科医师学会（ESTS）U-VATS Interest Group共识所建议的约50例达到熟练度相符。

四、讨论

1.单孔胸腔镜肺叶切除术作为微创胸外科的进一步发展，在减轻术后疼痛和促进恢复方面具有优势。本研究表明，即使外科医生此前已有丰富的三孔VATS经验，转向单孔VATS仍需要专门的学习过程。

2.CUSUM分析显示，第67例是学习曲线的关键拐点。此后，手术时间、中转开胸率和术后并发症均显著下降。移动平均分析也支持手术时间呈渐进性下降趋势。这说明单孔技术的学习不仅依赖于既往多孔经验，还需要在单孔视野和器械操作上重新建立熟练度。

3.中转开胸的主要原因包括血管损伤、支气管意外和技术困难。熟练期仅发生1例中转，提示随着经验积累，手术安全性和操作信心显著提高。此外，熟练期住院时间和术后疼痛的改善，可能不仅源于外科医生技术的提升，也与整个围手术期团队对加速康复路径的熟悉度增加有关。

4.本研究也指出了若干局限性：单中心、单外科医生、回顾性设计、样本量有限（107例），且CUSUM拐点应视为参考而非绝对标准。术中粘连、解剖变异等因素也可能影响手术时间。尽管如此，连续病例纳入和标准化围手术期路径部分降低了选择偏倚。

五、展望与结论

本研究利用CUSUM方法，识别出单孔VATS肺叶切除术学习曲线的第67例拐点。此后，手术时间、中转开胸率和围手术期并发症均显著下降。研究提示，尽管既往多孔VATS经验有助于缩短学习过程，但掌握单孔技术仍需要约50–70例的专门实践，这与ESTS共识一致。

未来研究应开展更大规模、多中心分析，以验证这些发现，并进一步优化外科学习曲线的评估方法。对于正在从三孔向单孔过渡的胸外科医生，本研究提供了有价值的参考基准，也支持结构化培训和模拟训练在单孔技术推广中的重要作用。

Cerretani, G.; Nardecchia, E.; Asteggiano, E.; Colombo, A.; Di Natale, D.; Filipponi, L.; Rotolo, N. From Triportal to Uniportal Video-Thoracoscopic Lobectomy: The Single Surgeon Learning Curve by CUSUM Chart and Perioperative Outcomes. Surg. Tech. Dev. 2025, 14, 34. https://doi.org/10.3390/std14040034

期刊介绍

主编：Dr.Egidio Riggio

Plastic Surgery Unit, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, 20133 Milano, Italy

Surgical Techniques Development（ISSN 2038-9582）是一个开放获取、同行评审期刊，聚焦外科技巧发展、微创手术、内镜、机器人手术及先进外科技术。期刊致力于发表能够推动外科技术革新与临床实践进步的研究，涵盖原创研究、技术笔记、综述等多种类型。

2025 Impact Factor：0.5

Time to First Decision：23 Days

Acceptance to Publication：3.8 Days