直肠癌术后局部复发危险的降低源于术前放疗与根治性手术的完美组合。

 

术后局部复发是直肠癌治疗失败的最主要原因。在越来越倡导综合治疗的今天，新的综合治疗模式能否降低直肠癌的局部复发危险，从而改善其预后？

 

由英国医学研究理事会（MRC）和加拿大国立癌症研究所（NCIC）资助的MRC CR07/NCIC-CTG C016研究（CR07/C016研究）给出了答案：与选择性术后放化疗相比，为期5天的术前放疗使可手术直肠癌患者的3年局部复发危险降低61%，而高质量、规范化的根治性手术则是治疗成功的保证。两篇相关论著发表于3月7日的《柳叶刀》（The Lancet）杂志[Lancet 2009, 373(9666): 811; 821]。

 

 

CR07/C016 研究在4个国家的80家医学中心进行，所纳入的1350例可手术直肠腺癌患者被随机分组，674例接受为期5天的短程术前放疗（25 Gy/5 f），676例则直接手术，并接受选择性术后放化疗（45 Gy/25 f+5-氟尿嘧啶，仅限于环周切缘阳性者）。

 

研究以局部复发率为主要终点，次要终点包括总生存率和无病生存率。

 

截至分析时，已有330例患者死亡，术前放疗组和选择性术后放化疗组各157例和173例。对生存患者中位随访了4年，99例患者局部复发，术前放疗组和选择性术后放化疗组分别为27例和72例。

 

 

 

 

· 手术质量至关重要

 

· 术前放疗优于术后放疗

 

· 短程术前放疗（25 Gy/5 f） 安全、有效

 

 

· 术前治疗的何种方案最佳：短程放疗，还是常规分割放化疗（类似选择性术后放化疗组方案）？

 

· 局部复发率虽有降低，无病生存率亦有提高，总生存率为何没有提高？

 

 

“术前放疗降低术后局部复发危险”，这已经不是一个新观点了，此前已有数项随机对照研究得出过类似的结论，而CR07/C016 研究则为此提供了新的论据。

 

在CR07/C016 研究中，术前放疗组和选择性术后放化疗组的3年局部复发率分别为4.4%和10.6%，两组的绝对差值为6.2%。术前放疗使局部复发的相对危险降低了61%[风险比（HR）=0.39，P<0.0001]。

 

类似的，两组的3年无病生存率绝对差值为6.0%（77.5%对71.5%）。术前放疗使无病生存率提高了24%（HR=0.76，P=0.013）。

 

相反，两组的总生存率无显著性差异（HR=0.91，P=0.40）。

 

那么，是不是所有的患者都应接受术前放疗呢？除了费用和近期并发症等需要考虑之外，不得不考虑的另外一点就是盆腔放疗可导致性功能异常、尿失禁和小肠梗阻等远期并发症，因而术前放疗的对象似乎也应该有所选择。

 

有人提出，对磁共振成像（MRI）检查提示有可疑切缘累及的患者给予术前放疗；也有人建议，以MRI或超声分期为基准，给予T3或N1的病变以术前放疗。然而到底该如何选择，目前尚无定论，还需要更多临床研究来给出答案。更何况，在CR07/C016研究中，许多早期病变或没有可疑切缘累及的患者也被证实从术前放疗中获益。

 

 

目前已经公认，能否实施高质量直肠全系膜切除术（TME），是降低直肠癌术后局部复发危险的关键。

 

在CR07/C016研究中，术者虽然被鼓励实施TME，但并未接受特别的TME培训，也未接受TME水准鉴定。

 

对1156例患者的分析显示，环周切缘阳性率为11%（128例），完全达TME标准（高质量切除）者604例（52%），仅切除至系膜间（中质量切除）者398例（34%），仅切除至固有肌层（低质量切除）者154例（13%）。

 

环周切缘状态显著影响局部复发危险。切缘阴性、阳性者的3年局部复发率分别为6%和17%，风险比（HR）为0.32（P=0.0011）。

 

是否达TME标准也显著影响局部复发危险。与低质量切除者相比，高、中质量切除者的3年局部复发HR分别为0.32和0.48。高、中、低质量切除者的3年局部复发率分别为4%、7%和13%。不管切除质量如何，患者均能从短程术前放疗中获益，且获益程度相当：短期术前放疗使各组患者的局部复发率都降低了约50%（P=0.30）。

 

尤值得一提的是，研究中转归最佳者为先接受术前放疗，再继之以高质量切除者，这类患者的3年局部复发率仅为1%。

 

手术水平如何，直接影响到直肠癌的预后，而在保证高质量切除的基础上联用术前放疗，可谓“强强联手”，复发危险更低。（来源：中国医学论坛报 章严）