■本报见习记者 贡晓丽
两年前，政策制定者决定尝试一条破解无序就医的新路，让大型公立医院和基层医院“抱团”发展，“医联体”这个新名词也由此渐渐为人所知。发展过程中，医联体的优越性得以体现，当然，也有各种难题仍待解决。
“让技术跑，而不是病人跑。”这是当初政府组建医联体的初衷：通过把社区医院和三甲医院专科医疗串联起来，将三甲医院的医疗技术辐射到区县基层医疗机构，从而提升医疗效果。
经过近两年的摸索与实践，全国或横向或纵向组建的医联体相继取得了阶段性进展，但也遭遇了一些现实瓶颈：一些常用药在社区医院药房仍拿不到；小病去大医院看病仍普遍；医保费用的总额控制影响社区医院医护人员工作积极性……
2012年12月，北京朝阳医院与其周围10家医院（1家三级医院、2家二级医院和7家社区卫生服务中心）组成“医疗联盟”，联盟内的各级医院将通过双向转诊等方式逐步实现医疗资源共享和统筹利用。
“得力于北京市和朝阳区两级卫生局支持，目前医疗联盟工作进展得非常顺利。”北京朝阳医院社区医疗办公室主任胡云岭在接受《中国科学报》记者采访时表示。
近两年的实际运作中，朝阳医院一方面有着独特的实践经验，一方面也面临医联体都会遇到的瓶颈。
例如，由北京朝阳医院等多家医院所组建的医联体内部均设有绿色通道。社区医院因检查项目、设备的局限性，患者做检查前可以在社区医院开好检查单，到朝阳医院直接做检查。
但胡云岭觉得唯一美中不足的地方是：收费方式烦琐。“患者需自行在三级医院开好检查收据带回社区医院，而不是医院之间的阶段性结账。”
此外，远程会诊是北京朝阳医院医联体内的常规动作：社区医院将拍好的影像片子上传给朝阳医院的专家，专家再传回诊断结果。
然而，省时省力的远程会诊却并没有完全铺开。“信息系统平台的建立需要资金，需要区、市两级财政部门给予支持。”胡云岭分析原因时说。
据统计，仅2013年，北京朝阳医院共向基层医院下转病人707人，以让一些治疗稳定、诊断明确、术后康复期的病人不占用三级医院的资源，而使危重病人得以救治。
但是联盟内的7家社区医院中却只有3家有床位，分别为八里庄社区卫生服务中心、六里屯社区卫生服务中心和高碑店社区卫生服务中心，“没有病床的医院只能接受业务指导而没有办法接收转诊病人。”胡云玲介绍说。
尽管医联体在实际操作过程中，有诸多的难点，但是胡云岭觉得，还是非常有必要。
可否药物共享
除了硬件制约，医疗联盟在联合治疗患者方面也面临医保政策这一“拦路虎”。
一位社区医院的医生告诉记者，医疗联盟倡导层级就诊，即三级医院接治危重症患者，慢性病、恢复期患者回归社区医院，但仍有些符合转诊条件的患者在社区医院买不到所需药物。
比如，癌症患者要用的抗癌药物、级别较高的抗生素、止疼药等，难以在社区医院购买到。
此外，很多在三级医院能够报销的药物，如营养支持、抗菌素类药物，在基层医院则很难报销。
“基层医院药品种类少的问题不解决，医联体形同虚设。”卫生部专家组成员、北京大学卫生法学研究中心主任孙东东建议，患者在不同医院住院期间都应共享医联体内所有医院药房资源，让医联体真正成为一个联合体。
作为走在医联体实践前列的北京朝阳医院，经常收到福建、江苏等地区医院关于医联体运作的咨询，胡云岭总会将经验与困难知无不言，言无不尽。“我会将所有材料和PPT全部介绍给对方。希望医联体在全国范围都能够顺利开展，医联体面对的共性问题能够尽早解决。”
统筹医保资金
反观现行的医保政策，不管是对于三级医院还是社区医院，均对医保费用总额进行规定。
“这就直接导致一些社区医院在医保总量接近饱和时，便不再倾向于接收下转的患者。” 胡云岭说。
对此，国务院深化医药卫生体制改革专家、上海禾新医院院长张焕祯建议将整个医保资金下拨给医联体，医联体内就可以根据各家医疗卫生机构的实际服务情况进行综合统筹，促进各家医疗卫生机构的合理分工，优化患者就诊秩序，充分发挥医保资源的杠杆效应。
而如果医联体内医院的医保分别进行总额控制，会严重影响基层医院的接诊热情。“医务人员干多干少一个样，积极性严重受挫，这也是影响基层医院接收患者转诊的因素之一。”胡云岭总结北京朝阳医院在近两年的医联体运作中获得的三点经验是：药物共享、医联体内医保总额控制、促进基层医院的积极性。
“希望这点经验能够对医保政策改革有借鉴意义。”胡云岭说。
虽然问题重重，朝阳医院仍坚持创新的工作机制，为使优质医疗资源下沉，该院向七家联盟内社区医院派出责任主任。“七名主任是由北京朝阳医院推荐的副高级以上职称且有一定管理能力的医务工作者，经过党政联席会公示后，区卫生局任命其到社区医院当主任。”
困境与创新并存的当下，该如何评价医联体成功与否？
面对记者的提问，清华大学医院管理研究院教授刘庭芳认为，主要有两点：能否对分级诊疗起到良好的配合作用，双向转诊能否实现；优质医疗资源能否下沉，且依次从外化转变为内化、固化、常态化。
医联体试点仍需时间考验
任何一个以上医疗机构的联合都可以称为医联体，一般可以区分为实体性，或是虚体性的联合。从社会角度讲，理想状态下的医联体有利于提高效率和资源的有效利用，同时有助于改进服务质量并增进病人的满意度。
而对于中国目前试点的医联体，其成功与否，仍需要接受时间的考验。
就目前情况来看，医联体是否有助于解决我国医疗卫生体制中的一些难题，例如看病难、看病贵问题，以及增加病人的满意度和提高服务质量，仍待观察。
而建立医联体面临的最主要问题，在于如何跨越不同管理体制和部门所有制，实现医疗资源的最优组合和有效利用。例如，不同医疗机构属于不同的政府部门、不同的财政预算单位等。
若要医联体确实有效地发挥作用，最主要的制度支撑在于打破部门所有制，实现资源的最优整合，同时落实医疗机构独立自主的法人治理结构。人事制度的改革也是一个重要的条件，医务人员只有在医联体内的不同医疗机构之间兼职、流动，才能发挥有效使用资源的作用。
医联体的建设需要与病人如何使用医疗资源的就医行为变化结合起来。如果病人仍然到处任意就医，不受任何约束的话，医联体便无法发挥管理病人的作用。医联体推进的速度如何，应当发挥医疗机构本身的积极性，不能简单采取政府单刀推进，这样往往效果不好。
在国外，医联体主要是一种市场行为，而不是政府行为。当然，政府行为的效率非常高，但是只有在符合市场规律的情况下，高效率才能达到好的效果。
由于我国地区差异巨大，采取全国全面推广的做法往往会违反不同地区的客观需要，医联体并不是解决医疗领域内所有问题的关键。所以，希望依靠医联体来推动整个医改的话，效果可能并不明显。只有在一些根本的机制和体制上进行改革，才能起到作用。（贡晓丽）
何为医联体
“医疗联合体”是指一定地域内不同类型、层级的公立医疗机构组合起来，成立协作联盟或组建医疗集团，成为利益共同体和责任共同体。患者在医联体内，可以享受到基层医院与区域医疗中心之间的双向转诊、化验检验结果互认、专家社区坐诊、远程会诊等便捷的优质诊疗服务。
前不久，北京卫生计生委主任方来英在接受媒体采访时表示，北京今年将至少再组建7个医联体，以保证每个区县至少实现有一个医联体。
现介绍北京部分医联体架构模式：
1.北京朝阳医院医疗联盟架构
三级医院：北京朝阳医院、武警北京市总队医院
二级医院：朝阳区第二医院、朝阳区中医院
社区卫生服务中心：六里屯社区卫生服务中心、八里庄第二社区卫生服务中心、高碑店社区卫生服务中心、三里屯社区卫生服务中心、团结湖社区卫生服务中心、十八里店社区卫生服务中心和八里庄社区卫生服务中心。
2.北京友谊医疗共同体架构
三级医院：北京友谊医院、北京小汤山医院、宣武中医院
二级医院：东城区第一人民医院、丰台区南苑医院、房山区第一医院、房山区妇幼保健院
社区卫生服务中心：陶然亭社区卫生服务中心、大栅栏社区卫生服务中心、椿树社区卫生服务中心、天桥社区卫生服务中心、天坛社区卫生服务中心、龙潭社区卫生服务中心、东花市社区卫生服务中心。
《中国科学报》 (2014-04-09 第5版 医学周刊)
