■曾建
近日，《北京晨报》报道了全国政协委员、卫生部部长陈竺“将按病种人头等付费”的观点。部长说：“政府部门对破除以药补医下了最大的决心，但目前来看水是蛮深的，但是，再困难也要跨过去。”
作为在医药行业不断摸爬滚打的小兵，我对国家医改的决心表示欢迎。但同时，我也表示强烈的担忧！部长说：对公立医院的改革，解决“以药补医”难题，首先要对公立医院改革有个顶层设计，找到合适的路径。现在公立医院补偿渠道有三个：政府拨款、服务收入和以药补医。取消以药补医以后，要加强政府对公立医院的投入，更重要的是要发挥好医保在支付制度改革中的关键作用。
我想我有必要向各位读者解读一下现在医院收入的主要来源。首先是政府拨款，对于政府拨款来讲，应该说在现在中国的医疗环境下，公立医院是严重不足的。其次是医疗诊断/服务收入，自从医院市场化后，医院的各种诊断，治疗仪器通过政府拨款或医院自筹等方式购买后，再向使用的患者收入高额的费用快速回收资金。再有就是依托以药养医。现在医保规定，对于医保中标的药品，可以允许医院在中标价格的基础上加成15％进行销售！正是这15％的加成构成了医院医护人员的工资保证。最后就是医院的其他非医收入，比如市场化后的其他融资赚钱渠道（股票，地产等）。
所以在国家不愿增加对公立医院的投入，医院不愿下调诊断费用的前提下，大家的目光齐刷刷地投入到了以药养医身上，因为对这部分动刀，牵涉不到大人物的利益。但是难道打破以药养医的模式就能彻底搞定中国千疮百孔的医药现状了吗？我们设想，如果以药养医取消后，广大临床医生的工资待遇被打破，待遇降低后看病积极性降低；同时医院为了稳定住财政收入，势必会疯狂提高医药诊断费用和服务费用。而反过来，因医生看病积极性降低势必影响到广大药企的药品销售，届时各种医药勾结、药政勾结将会层出不穷，各种贪污受贿硝烟弥漫。更有可能是药企通过政府公关，提高医保药品中标价，从而将药品价格抬高到比加成15％后更高的价格，或者将低利润的优秀药品主动淘汰出市，届时患者要么遭受高诊断、高药费的双重折磨，要么遭受高诊断和无药可吃的尴尬局面，最终吃亏的还是广大患者。
因此，我认为，医改的重点倒不在于如何改革以药养医的模式，也不在于如何规定医院诊治/服务费用，关键在于如何规范政府行为。其实大家明白，医改喊了这么多年，医保政策几番出台，最后改来改去有无成效。关键点在于政府姿态而不在于口号和决心。也有朋友就算过，只要政府削减“三公支出”并将2/3的费用投入医保，就可让全国14亿多人民免费就医。根本问题不着手解决，其他的行为都是表面功夫！在这样的体制下，除非政府真能体恤民情使用全民免费医疗，否则，医改注定以失败告终。
最后，还是按照惯例，提出几点对医改的意见或建议。首先，最好先统一全国医保卡的使用，将各地医保政策和网络联合起来方便于民；其次，完善医保报销制度和全民医保的落实，清点公费特费医疗人群，打破医保特权主义；再次，切实完善医保产品的药厂——医院直供模式，杜绝医药公司中间差价加成，同时最好对重药、特药进行政府监控和建立对药厂、医药公司、中间商、医院的特定价格机制和问责制度。如上几点如果能做好，再谈医保和医疗改革，也许效果会好得多！当然，最后对广大朋友说一句：加强体育锻炼少生病，这才是王道！
（选自科学网博客：http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=space&uid=47391&do=blog&id=543931）
《中国科学报》 (2012-03-09 A3 两会网谈)
