作者:Henri-Pierre Mallet 来源:《柳叶刀》 发布时间:2016/4/7 14:58:29
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“寨卡”大起底
专家仍未确定同病毒相关出生缺陷是否会大规模暴发

 

尽管将寨卡病毒同神经系统疾病联系起来的证据有限,但潜在的严重风险要求采取果断且及时的行动。

 

在巴西累西腓市,一名儿科医生测量患有小头症的婴儿头部。

图片来源:Mario Tama

去年10月之前,对寨卡病毒了解较多的少数科学家会用两个词概括它:基本无害。

这在很大程度上仍是正确的。主要通过埃及伊蚊传播的寨卡病毒,在大多数受感染者身上并不会引发症状。即便引发了症状,也非常轻微。然而,去年10月,出生时头部异常小的婴儿数量在巴西东北部突然增加。这种疾病被称为小头症,其发生的时间点几乎和数月前暴发的寨卡相吻合。自此以后,科学家竞相研究这种病毒可能对胎儿带来何种伤害。

研究人员正在以创纪录的速度累积证据。然而,来自巴西的大多数流行病数据非常糟糕。这在很大程度上是因为在寨卡病毒已扩散到该国大部分地区的数月后,这一问题才引起怀疑,但迄今获得的临床数据大多是初步的。

真实规模不得而知

巴西的小头症数据正在引发无尽的混乱。该国卫生部3月12日报告称,自去年11月起,已出现6398例疑似小头症和中枢神经系统畸形症,尽管迄今只有2197起接受了调查。在这些病例当中,有854起被确认为小头症;而在97起病例中,实验室测试证实其同寨卡病毒存在关联。

所有这一切意味着什么还很难说,部分是因为巴西缺少可靠的历史基线用于比较。同时,该国很可能并未如实报告过去的小头症病例。2014年,巴西仅记录了147起,即每1万名新生儿中出现约0.5起。但专家称,基于其他地方经历的典型病发频率,他们预计真实病例数是上述数据的10倍左右。

当然,对这6398起疑似病例也不能全信。去年10月,巴西将可能的小头症危险信号定义为头围小于33厘米的婴儿。而研究人员在一篇上个月发表于《柳叶刀》杂志的论文中估测,过去的1年里,约60万起疑似病例被标记为“须接受检查”,其中大多数是较小但健康的婴儿。12月,巴西将该界限减至小于32厘米,而这会使疑似病例数量减少到20万左右。近日,它又采用了世界卫生组织推荐的标准:足月男婴和女婴的头围分别小于31.9厘米和31.5厘米,而这将进一步缩减新疑似病例的数量。

诸如拉丁美洲先天畸形合作研究中心(ECLAMC)等监控出生缺陷的机构,利用了更加严格的标准标记小头症患者:头围与特定年龄和性别的平均头围相比大于3个标准差的婴儿。

巴西有意把网撒得更广,以至于不会漏检可能患有同寨卡相关出生缺陷的婴儿。不过,这种预防措施和其他不确定性来源结合在一起,意味着每周报告的疑似病例数量本身几乎没有什么意义。发表于《柳叶刀》杂志的上述论文作者建议,相关部门应停止报告疑似病例数量,而是关注已确认病例。但这一呼吁迄今仍未有人理睬。

高发病率集中在巴西东北部

在巴西,一个突出的问题是为何寨卡和小头症之间存在关联的流行病学信号似乎只在该国东北部最为强烈。

来自巴西卫生部和泛美健康组织的研究人员利用ECLAMC对小头症更加严格地界定,重新分析了该国数据。他们发现,在确认受到寨卡感染的15个州中,小头症的患病率为万分之2.8。不过,这一数据同小头症在欧洲的平均患病率几乎相同,并且比2011年ECLAMC在一份报告中给出的1995~2008年巴西万分之5.1的估测数据低很多。

这种明显的差别纯粹是由东北部各州驱动的,尤其是患病率分别达到万分之14.62和万分之10.82的伯南布哥州、帕拉伊巴州。“事实是,到目前为止,病例数的增加只在巴西东北部检测到了。”在阿根廷布宜诺斯艾利斯工作的ECLAMC研究人员Jorge Lopez-Camelo表示。

与此同时,所报告的患有小头症的新生儿、死胎以及流产胎儿数量不断增加,让寨卡病毒RNA在“犯罪现场”显露出来。尤其是一项从流产胎儿中提取出寨卡病毒基因组的研究,提供了该病毒能导致严重脑损伤的强有力证据。巴西的临床医生表示,他们正在经历更加高发的异常严重小头症病例。

因此,正如欧洲疾病预防和控制中心在3月9日作出的结论,寨卡感染能导致脑损伤和诸如小头症等缺陷的证据,是“具有实质性意义的,并且在不断增加”。

同时,越来越多的证据表明,寨卡病毒同格林巴利综合征(GBS)之间也存在关联。GBS是一种罕见的自身免疫性疾病,会导致肌肉无力以及非常罕见的瘫痪和死亡。这并不令人吃惊,因为很多普通病原体都会引发GBS,而食物中毒的最常见起因之一,即来自未煮熟鸡肉的弯曲杆菌感染。寨卡唯一的主要公共卫生威胁是它可能引发普遍的出生缺陷。

很多病毒在个别病例中是有害的。比如,西尼罗河病毒和日本脑炎病毒在极其罕见的情况下同不良分娩联系在一起,但它们同出生缺陷的流行并无关系。

小头症有很多起因,比如一组被称为STORCH(梅毒、弓形体病、风疹、巨细胞病毒感染和单纯性疱疹)的感染,或者接触了化学毒素。

巨细胞病毒会在约13%的受感染怀孕女性中引发出生缺陷,而在最初3个月感染风疹的女性中,有38%~100%会生下有缺陷的婴儿。

无论寨卡是否和这两种感染一样令人担忧,还是它的风险最终要低一些,随后仍会有很多病例出现,因为美洲和加勒比海地区的大量怀孕女性可能已被该病毒感染。

期待开展前瞻性研究

3月4日,一项对里约热内卢怀孕女性进行的研究获得的初步发现发表于《新英格兰医学杂志》,并且成为头条新闻。此项研究显示,怀孕期间感染寨卡的42名女性中,12名(占29%)女性的胎儿或婴儿患有出生缺陷,包括一个出生时患有严重小头症的婴儿。相比之下,对16名在寨卡病毒测试中呈阴性的怀孕女性进行的超声扫描到目前为止看上去仍是正常的。

这些发现可能非常令人担心,但此项研究存在若干缺陷,包括样本太小且似乎未将其他可能的起因完全排除在外。

3月15日,一项发表于《柳叶刀》杂志的研究估测,在怀孕头3个月感染寨卡的法属玻里尼西亚女性中,约1%会产下患有小头症的婴儿。这一结论是基于对医疗记录的梳理作出的,而医疗记录显示,2014年的4个月窗口期有7例小头症发生。

主导此项研究的法国巴黎巴斯德研究所流行病学家Simon Cauchemez介绍说,数学模型显示,上述病例群发的最好解释是这些女性在怀孕头3个月正好碰上2013~2014年寨卡大规模暴发。

不过,此项研究并未完全排除其他起因。同时,病例数量也很少。Cauchemez承认,他的团队并未拥有良好的数据,以显示此前几年法属玻里尼西亚通常发生的小头症病例数。

巴西最早的寨卡暴发出现在2015年年初,但美洲和加勒比海地区大多数受到影响的国家在去年最后3个月和今年年初才开始检测到感染。

最早在去年9月检测到寨卡病例的哥伦比亚,于今年3月初在新生儿中诊断出3例同寨卡相关的脑部异常和小头症。据哥伦比亚寨卡协作网络(RECOLZIKA)负责人Alfonso Rodriguez-Morales预计,该国将在两三个月后开始经历出生缺陷的增加。

和巴西相比,这些国家有更多准备时间,因此它们得以规划关于出生缺陷的前瞻性研究——追踪上千名怀孕女性。如果出生缺陷增加,这会提供更多可靠数据,并且对阐明寨卡同出生缺陷的关联程度以及其他因素(或者协同因素)是否在巴西东北部发挥作用至关重要。

由于目前所知甚少,因此公共卫生官员督促采取行动保护怀孕女性不被蚊子叮咬的做法是正确的。正如研究人员在一篇3月9日发表于《新英格兰医学杂志》的文章中所指出的:“尽管将寨卡病毒同神经系统疾病联系起来的证据有限,但潜在的严重风险要求采取果断且及时的行动。”(来源:中国科学报 宗华)

 
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