缺血性卒中，俗称脑梗死，发病率约占全部脑卒中的70%-80%，是全球范围内导致残疾和死亡的最主要原因之一。其中，后循环卒中的症状更加隐匿，容易被误诊或忽视，导致许多患者错过最佳治疗时机，面临严重的后果。

浙江大学医学院附属第二医院神经内科楼敏教授团队定义了一种超“黄金时间窗”的后循环卒中治疗标准，将患者治愈率（无症状比例）提高了53%。相关成果于4月3日发表在《新英格兰医学杂志》。浙江大学医学院附属第二医院副主任医师严慎强、主治医师周颖为论文共同第一作者，楼敏为论文唯一通讯作者。

错过黄金治疗期，还有希望吗？

缺血性卒中可根据受累的脑部区域分为前循环卒中和后循环卒中。后循环卒中直接影响人体的“生命中枢”——脑干，脑干控制着呼吸、心跳、意识、吞咽等关键功能。

后循环卒中病情发展迅猛，一旦脑血管堵塞导致血流中断，患者可能迅速陷入昏迷，甚至发展为某种程度上更可怕的状态——“闭锁综合征”。这种情况下，患者意识清醒，但全身瘫痪，无法说话，仅能通过眼球活动与外界沟通。后循环卒中治疗不及时很可能留下肢体瘫痪、平衡障碍、吞咽困难等后遗症，甚至危及生命。

目前，缺血性卒中标准治疗方案是静脉溶栓，即使用溶栓药物溶解血栓、恢复血流。然而，这一治疗有严格的时间限制——必须在症状出现后4.5小时内使用。而根据相关研究报道，真正能在“黄金时间窗”内到医院就诊的病患人数不足1/3。

长期以来，针对后循环卒中的静脉溶栓研究几乎是空白，主要面临确诊困难和影像筛选标准不明确两大挑战。

“在推进脑卒中质控工作的过程中，我们发现，在医疗资源相对有限的基层医院，由于影像检查条件受限，对延长溶栓时间窗的需求更为迫切。”楼敏说，传统超时间窗溶栓的研究多依赖灌注成像等高级影像技术，这在很多基层医院并不现实。

因此，团队希望探索一种更灵活、更具可推广性的诊疗策略，让更多患者受益。

定义治疗新模式

自2009年以来，楼敏团队就开始探索脑梗死超时间窗静脉溶栓治疗。“当时，我们在临床工作中观察到，对于后循环卒中，超时间窗溶栓治疗可能是安全且有效的。”楼敏说，但由于当时循证医学理念不够普及，未能开展相关试验。

直到近年来，团队搭建了一个全国开放的卒中大数据平台，有效促进了各医院之间的协作，依托多年积累的卒中数据和平台支持，才有条件开展这项多中心临床研究。

“去年，有国内学者发布了用灌注影像辅助前循环卒中超时间窗溶栓的治疗方案。”严慎强介绍，对于后循环卒中而言，因为脑干体积小，灌注影像的敏感性低，导致前循环的治疗方案并不能适用。

与国内外相关领域的专家反复讨论方案，协调了全国多家研究中心的合作，完成了为期两年的临床试验，楼敏团队基于临床和传统影像的特征，定义了一种后循环卒中超“黄金时间窗”具有可操作性的治疗模式。

“我们的研究采用了灵活的分层筛选策略。”楼敏介绍说，从典型临床表现到单纯头颅CT平扫进行逐级筛选，不需要依赖脑灌注影像。

这种回归疾病本质的入组标准，不仅更符合实际临床诊疗的逻辑，也降低了基层医院对高级影像的依赖，让更多患者能够获得治疗机会。

治愈率提高53%

研究结果显示，在发病4.5-24小时内接受静脉溶栓的后循环卒中患者，治疗90天后无症状比例从25.6%提高到了39.1%，相对治愈率提高了53%，同时并未增加颅内出血和死亡的风险。

这意味着新的治疗标准突破了时间限制，将后循环卒中静脉溶栓的适用时间从传统的4.5小时延长至24小时。同时，为部分因医疗条件或血管解剖因素无法接受机械取栓的患者提供了一种安全有效的替代方案。

由于降低了对脑灌注影像的依赖，这一方案在基层医院也更容易推广。严慎强说，“这意味着，错过黄金救治期机会的患者，又获得了一个治愈的可能性。”

楼敏说，这项研究提供了强有力的循证医学证据，有望推动卒中治疗指南的更新，为后循环卒中患者带来新的希望。

匿名评审表示，“该研究提供了有力的循证医学证据，突破了超时间窗静脉溶栓的传统限制，并可能促使未来进一步探索溶栓治疗在后循环卒中的应用。总体来看，该研究不仅拓展了静脉溶栓的时间窗，也为临床实践提供了可行性方案，未来有望影响治疗指南的更新。”

相关论文信息：

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2413344