作者:卢雁 来源:澎湃新闻 发布时间:2024/4/19 7:59:47
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免开胸充气纵隔镜食管切除术:一个新术式的艰难“爬坡”

 

“一个新术式从它的第一例临床实践到最后被广泛推广,一般需要5-10年的周期。我们团队从2017年6月开始做第一台手术,至今大概做了100多例。对这个术式来说,可能需要10年‘爬坡’,才能被广泛接受。我们致力于缩短这一术式的普及,让免开胸食管癌根治术造福更多的患者。”

唐华团队在手术中。图片来源:上海长征医院

纵隔包括心脏、食管、气管、胸导管等结构,以及淋巴组织、结缔脂肪组织等相关结构,一直以来都是肿瘤的好发部位。

2024年3月上旬,上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科副主任医师刘洪涛参加了由上海长征医院胸外科举办的首届“2024年免开胸充气纵隔镜食管切除技术学习班”,培训结束后,他在新华医院迅速开展了两例免开胸充气纵隔镜食管手术,不同的是,他按照长征医院胸外科副主任医师唐华的方式,完成了新华医院史上首次单孔充气纵隔镜联合单孔腹腔镜食管切除重建手术。

近日,刘洪涛告诉澎湃科技,“培训前,我已经摸索开展了两台充气纵隔镜食管切除手术,均取得了成功。培训后,我结合自身的经验对唐华教授的手术步骤和流程做了自己的改进。手术的成功给了我很大信心。”

安徽省阜阳市人民医院胸外科副主任医师胡守军也参加了上述学习班,他说:“我们去了3个人,相当于一个小团队。可能4月我们就会请相关专家来指导我院的第一台这个手术。”

免开胸充气纵隔镜食管切除术,被主要用于食管癌的手术治疗。但它并非该病种主流术式,传统的食管癌手术往往需“借道”胸腔,虽然现在已进入微创时代,但仍以胸腔镜+腹腔镜的全腔镜食管切除术以及机器人辅助的食管微创手术为典型代表,手术切口分布在胸腹两野或颈胸腹三野。

上海长征医院唐华医生团队主推的单孔充气纵隔镜联合单孔腹腔镜食管切除重建手术,简单来讲,是一项“缩野又缩孔”的进阶版术式。“我们把颈胸腹三野变成了颈腹两野,原来腹腔要打五个洞,现在减为两个洞。从传统腔镜的颈胸腹三野11孔手术缩减为颈腹两野4孔手术。”

澎湃科技向多位胸外科医生求教得知,免开胸充气纵隔镜手术不需要胸部开切口,减轻了患者术后疼痛,能基本保留胸膜腔的完整性,对于心肺功能差、既往有胸膜疾病的病人来说无疑是更好的选择,让原先因心肺功能差、胸膜广泛致密粘连等无法耐受进胸失去手术机会的患者得以得到手术治疗的机会,而且大大减少了术后疼痛、心肺功能不全等并发症。

但凡事皆有利弊。这项新术式对操作者的技术要求极高,对相关医疗器械的要求更高。这也正是它“曲高和寡”的主要原因。

“一个新术式从它的第一例临床实践到最后被广泛推广,一般需要5-10年的周期,我们团队从2017年6月开始做第一台手术,至今大概做了100多例。对这个术式来说,可能需要10年‘爬坡’,而对一个医生来说,可能需要200例实战的‘爬坡’,才能达到熟练程度。”唐华说道。

一项从日本引进的术式

从解剖学上来讲,食管位于后纵隔,紧邻心脏、气管、主动脉等重要脏器。故传统的食管手术,均不敢“单枪匹马、孤军深入”,自颈部切口挑战食管游离,而是“借道”胸腔来完成食管切除和淋巴结清扫。这样做的目的,是让医生视野“开阔”,手术操作可以“游刃有余”。但是,这样做不可避免地增加了创伤,无论是传统开放手术还是经胸腔的微创手术,都有可能增加术后肺部并发症的风险,尤其对于这些心肺功能不佳、全胸腔粘连的患者。

据媒体报道,2015年,中山大学附属第五医院大外科主任兼胸心外科主任曹庆东在世界顶级胸外科杂志ATS上,看到日本京都府立医科大学食管外科专家滕原教授发表的文章,提出不开胸行食管癌根治术。这让曹庆东对食管癌手术治疗有了新想法。

经过两个多月的努力,曹庆东飞到日本,向腾原教授学习这项术式。彼时,单孔充气式纵隔腔镜技术在日本早已成为社会主流认可的手术方案。

2016年3月,曹庆东选择临床分期为I期的早期食管癌患者,开始临床实践,首次对I型呼衰的食管癌患者,进行了单孔充气式纵隔腔镜联合腹腔镜食管癌根治术。唐华医生团队就是从曹庆东医生后来举办的学习班上习得这一术式,并结合临床实践作出改良。

在唐华看来,传统的食管癌根治手术需要在颈部、胸部、腹部作3处切口,在胸部完成食管游离,在腹部完成管状胃的制作,最终在颈部完成食管——管状胃的吻合,创伤较大,“食管手术不像肺部手术,切了就切了,食管还得重建,相当于房子推倒后再建,本身创伤大,术后并发症多。”

据媒体报道,2022年,《肿瘤外科学杂志》刊登了唐华团队对于该术式治疗食管癌的中长期疗效。研究发现,充气纵隔镜技术用于治疗食管癌的疗效与传统胸腔镜技术相当,具有恢复更快、心肺部并发症更少的优势。

考验:螺蛳壳里的道场

据上述几位医生介绍,目前业界对这个新术式最大的争议,主要有三:一是操作空间狭小,对医生技术是极大考验;二是淋巴结清扫是否能够完全;三是医疗器械的迭代是否能够跟上。

医生为什么要给自己找“坑”?唐华以过往肺叶切除手术为例,“以前也是要在胸腔打五个洞,后来单孔微创开始流行,一开始也是反对声一片,质疑淋巴结清扫能否干净,之后随着医生们一个个自己过了技术门槛,就不存在质疑了。而且术后患者恢复情况的数据摆在那里,创口小,确实对患者恢复有利嘛。”

但对医生来说,确实是考验,以腹部5孔缩至2孔为例,原来5个孔要处理的内容,现在只能通过2个孔去做掉,“对医生来讲,肯定是5个孔的视野好,暴露充分,而且,单孔作业,器械容易打架。”唐华实话实说。

也因此,医疗器械也得跟着改进。比如,医用钳得从单个关节优化成双关节,原来32、36厘米长的器械得做到45厘米,“变双关节钳子,中间一段保持不动,后面一段正好可以卡住口子,器械变长之后,医生双手之间的空间变大,这样才不会打架。”对一个新术式,唐华认为办法总会比难题多。

现实操作中遇到的问题当然不止这些,比如,为了防止术中漏气,日本专家发明了一个密封盖,但这个盖子很贵,合下来得8000元左右,这显然不符合中国国情,怎么办?唐华他们就用一种医用手套代替,也能做到防止漏气的效果。据唐华介绍,目前全国有不少医院都在用这个方法。

唐华医生在手术中。图片来源:上海长征医院

胡守军在参加培训期间,现场观摩了唐华他们的手术,他发现,“他们用了一个日本奥林巴斯产的软镜,这种软镜对于普通外科医生,没经过培训上手很有难度,因为它遇到阻力,镜头方向会变,但因为纵隔空间又小又深,医生需要一个很小很细的镜子,才能留出更多的空间,且软镜镜面不会模糊。传统的5毫米胸腔镜已经不合适了,但国内有条件能用上的医院还是有限。”

至于淋巴结清扫是否完全的疑虑,唐华回应道:“这个新术式是传统术式的一个补充,如果有广泛淋巴结转移,自然不会选择这个术式,目前也是在早期食管癌患者或合并心肺功能差、不具备胸腔镜手术指征的患者中推行。”

“很多人质疑是因为畏难,接受新事物总要有一个过程。”在唐华看来,年轻医生紧跟术式潮流是没有选择的选择,否则就没有出路,而对一个科室来说,“不去开展新技术,慢慢就会落后,比如,微创技术你没跟上,那就落后了。要找准方向,找到自己的特色,科室才会慢慢带上来。”

 
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