作者:徐可莹 来源:科学网微信公众号 发布时间:2023/7/5 20:40:37
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“小癌”狙击战:这群中国医生改写世界肿瘤指南

 

相比肺癌、肝癌、胃癌等传统意义上的“癌王”,鼻咽癌常被视作一种“小癌”——整体发病率不高,治疗效果相对较好,五年生存率已经超过85%。但鲜为人知的是,鼻咽癌诊疗令人心安的现状背后,实则横亘着一场长达40多年的血泪狙击战。在这场战斗中,中国医生是最精锐的前锋。他们改写了国际鼻咽癌治疗指南,让中国方案成为全世界鼻咽癌患者的标准治疗。

然而,疗愈并非医学的终点。这群中国医生与鼻咽癌的战争仍在继续。疗愈之上,他们极尽关怀,只为能让病人再“好受一点点”。

这一点点,足够拎起一位患者的余生。

“恶性。还这么年轻......”没等医生说完,肖羽便哭了出来。这个刚满27岁的漂亮姑娘以为自己要死了。

人生原本一路春天,她甚至计划着在今年内披上婚纱。但命运似乎开了个过头的玩笑。两个月前的一次常规体检中,肖羽被查出EB病毒阳性,后经医生确诊为“鼻咽癌III期”。“癌症”两个字,宛如一计重拳,猝然捣在她的心窝。
来不及反应,治病成了生活的全部。在医生的建议下,肖羽从老家清远来到位于广州的中山大学肿瘤医院,第一时间接受了肿瘤切除手术,随后开启为期两个月的放化疗综合治疗。曾经热爱分享的她,已经很久没更新过朋友圈了,最后一条动态停留在确诊那天:“未来的主线任务:活着。”

据世界卫生组织统计,中国的鼻咽癌新发病例约占全世界的47%,其中约八成发生在华南六省,广东位居首位。因此,鼻咽癌也是教科书中唯一被冠以地名的肿瘤——又称“广东瘤”。

宿敌

打开中山大学肿瘤医院的线上挂号页面,“鼻咽肿瘤”赫然排在所有病种的第一位。肖羽一个月前刚到医院时,也被这里的患者数量吓了一跳:“有满满3层楼。”
作为中山大学肿瘤医院副院长、首席鼻咽癌专家,马骏和鼻咽癌之间的“战争”已经持续了整整38年。不久前,他带领团队完成的“鼻咽癌个体化诊疗方案的创立及推广应用”,获得了中华医学科技奖医学科学技术一等奖。这也是马骏团队继两获国家科学技术进步奖后,第三次摘得中华医学科技奖。6月初,马骏受美国临床肿瘤学会(ASCO)大会主办方邀请,围绕鼻咽癌最新研究成果及研究思路作口头报告,与全世界同行共同探讨鼻咽癌诊疗的现状与未来。

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马骏

38年来,马骏所有的临床研究都在追击鼻咽癌这位“宿敌”。
1985年,他从湘雅医院本科毕业后,被分配至中山医科大学附属肿瘤医院放疗科就职。两年后考取研究生,师从我国鼻咽癌流行病学及临床防治研究的第一人——闵华庆教授。来广东前,这位湖南小伙对鼻咽癌的杀伤力一无所知。随着临床经验的积累和研究的深入,他才逐渐体会到对手的可怕之处。
根据国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院发布的“2016年中国恶性肿瘤流行数据”,鼻咽癌在我国整体癌症发病率排行中位列第20位,在广东高发癌症中排至第6位。尽管在华南地区相对高发,比起肺癌、肝癌、胃癌等传统意义上的“癌王”,鼻咽癌还只能被视为一种“小癌”。
然而,鼻咽癌虽“小”,却也足够“阴险”。很多常见的恶性肿瘤都是年龄越大,发病率越高,鼻咽癌不同,它的发病年纪很轻,平均只有40岁。此外,由于肿瘤生长的位置比较特殊——在头颅正中央的鼻咽腔内,早期无明显症状,所以鼻咽癌的发现时间普遍较晚,等病人有所察觉时,往往已经是中晚期了。
“临床上超过80%的病人都是中晚期。他们很多都是家庭的支柱,上有老下有小,得病对整个家庭的打击特别大,也让我们一线工作者感到鼻咽癌防治的形势非常严峻。”马骏说道。
并且,鼻咽癌的诊疗难度极高。特别是由于病灶位置的特殊性,鼻咽癌患者在接受颅颈部放射治疗后,往往会出现很多后遗症,如听力下降、发声受损、颈部纤维化等,严重者还会出现性格改变的情况。
作为临床医生,马骏对这些痛苦感同身受。多年来,他朝思暮想的问题只有一个:如何才能帮助患者减轻病痛,从根本上提升预后的生活质量呢?
唯有让治疗变得更加精准。
这对中国医生而言并非一件易事。马骏记得在他入行之初,也就是上世纪八九十年代的时候,中国在鼻咽癌诊疗领域完全没有话语权,几乎所有的权威指南及标准都是美国制定的。“但这个病在美国很罕见,他们最早制定的标准其实并不适用于多数中国患者的实际情况。”马骏解释说。
他深知,作为全世界鼻咽癌发病率最高的国家,“抗击鼻咽癌”这件事情必须由中国自己的医生来完成。但遗憾的是,由于当时国内的整体医疗科研水平还很落后,中国医生想要改写国际指南实属“有心无力”。
“比如最初的时候,国际指南说局晚患者都需要在放疗后进行静脉辅助化疗,但我们的临床经验是,这种静脉辅助化疗的效果不大,而且会增加患者的毒副反应。怎么才能证明静脉辅助化疗是不需要的?唯有通过高质量的临床试验。但我们没有相关经验。”马骏回忆道。

这导致世界鼻咽癌诊疗进展,在很长一段时间内都陷于停滞。

阻击战

转机出现在1997年。
那一年,中国科学院院士曾益新受邀回国担任中山大学肿瘤医院院长。为了尽快提升医院的整体科研水平,他制定了一系列政策,鼓励年轻医生走出国门,去世界各大顶尖医疗中心学习技术和经验。
在曾院士的推荐下,马骏于2000年前往美国最著名的癌症中心——德州大学M.D.安德森癌症中心进行博士后训练。赴美期间,他掌握到了世界先进的肿瘤诊疗技术和最新的科研方法。回国后,便雄心勃勃地迈出了鼻咽癌诊疗“中国方案”的第一步。

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德州大学M.D.安德森癌症中心 图源网络

回顾近40年的临床研究生涯,马骏觉得像极了一场各个击破的狙击战。这最先要拿下的,必定是“标准之战”。
临床分期是所有癌症诊疗的第一步。分期标准及规范的确立,必须以严格的临床试验和数据分析为基础。
“一定要建立起中国患者自己的数据库!这样才能真正摸清肿瘤的侵犯及转移规律,对国际上的疾病分期标准提出中肯的改进建议。”马骏暗自发誓。
于是,经过近30年的患者数据整理和观察分析,马骏团队先后促成了国际分期标准同时期总计9项修订中的5项,纠正了30%患者的不合理分期,避免了治疗不足或过度治疗。
随后要攻下的是“精准之战”,关键是放疗技术的精准化。
放疗是鼻咽癌的根治性治疗手段。早期鼻咽癌临床诊疗所采用的影像手段都很粗糙,无法清晰呈现肿瘤范围,容易造成治疗偏差,导致更严重的副反应。放疗技术也同样落后,照射的靶区非常笼统。无论患者是高矮胖瘦,无论肿瘤长成什么样子,都是画一个相似的框进行放疗,如同“盲人摸象”。
“这种治疗方式就像传统战争中的空袭,由于缺乏先进的手段探测敌人的位置,只能采用地毯式轰炸。既不能给敌人以最有效的杀伤,又难免误伤平民甚至友军。因此,当时病人的生存率较低,并且后遗症很多。有的病人做完放疗以后耳朵就听不见了,有的则由于脑损伤导致性格都发生了改变。”马骏痛惜地说。
要从根本上提升鼻咽癌的疗效,就必须实现精准放疗!于是,马骏带领团队通过大量的临床试验研究,绘制出了全世界首张鼻咽癌局部侵犯和淋巴结转移规律的“危险地形图”。它就像一张高精度的军事地图,准确标出了敌人的位置,也标出了居民区和友军的位置,能帮助鼻咽癌医生在治疗过程中实现“指哪打哪”,给予肿瘤致命一击,从而有效降低肿瘤的复发率。

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鼻咽癌肿瘤侵犯发生率的“危险地形图”
此外,马骏团队还和鼻咽癌展开了“组合之战”,改进了放疗加化疗的综合治疗方案。
一般而言,局部晚期患者接受单纯放疗的预后是比较差的,需要加用化疗来提高疗效。然而,应当在何时介入化疗?以什么样的方案进行化疗?国际医学界始终没能达成共识。
马骏带领团队先后完成了3项大型III期临床试验,累计入组了上千例患者,最终证实“放疗前化疗”是局部晚期鼻咽癌最合适的化疗时机,“吉西他滨+顺铂双药化疗方案”是最合适的方案。针对部分高危患者,在放疗结束后进行“节拍化疗”还有助于进一步提高疗效。这些结果都被国际指南一一采纳并推广应用,“中国方案”成为了全世界所有鼻咽癌患者的标准治疗方案。

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马骏在2023年ASCO大会作现场报告

但马骏想做的远不止于此。
“鼻咽癌的诊疗目前仍有两个主要问题,一是局部晚期患者治疗后仍有20%-30%发生复发转移,疗效需要进一步提高;二是一些低危患者预后在得到保证的同时,需要进一步降低治疗副作用,为治疗减负。”

多年的临床经历让马骏深刻体会到,癌症对病人的折磨是无孔不入的。“如鱼饮水,冷暖自知”是他常用来形容病人的一句话。在他心里,优化鼻咽癌治疗方案、提升疗效是永无止境的事业,切实改善患者的预后生活才是最终的目标。

医病,也医人

马骏对病人的关怀,永远是细微而具体的。
当被问及鼻咽癌的症状时,他立马便想到病人们还未入秋就已经上身的厚外套,随身携带以缓解口干的大水壶,为遮挡僵细颈部而特意穿上的高领毛衣......“它是这样”是马骏的一句口头禅。过去38年里,他曾用类似的句式向无数患者解释过病情,安抚过他们的情绪。不知不觉中,他已经养成了这样一种不紧不慢、分条陈述的口头节奏,像疾缓有度的春风从耳边吹过,把病人心中的疑虑一点点吹散。

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马骏为患者做检查

医生的关怀与鼓励是患者对抗病魔的强心剂。“每天不见到他们,我就不安心。”住院后,肖羽无论有事没事,都要去找医生或护士聊聊天。很多“没必要”的问题,她都会反复确认。突然患癌后,肖羽和家人能依赖的,只有医生。
“我以前是个话唠。但自从确诊后,很多话就如鲠在喉,想说却说不出来了。”来到中山大学肿瘤医院后,医护团队的专业和耐心给了她很多力量。浓烈的焦虑逐渐退散,她开始学着接受:把鼻咽癌当作一场重感冒,只要好好治疗,就一定能重返健康。
她常和其他病友围在一张大圆桌旁吃饭,听“前辈”们分享自己的抗癌经验。一些病友显得很低落,肖羽理解他们。每个来到这里的人,都是积极而勇敢的。“治癌的过程就像慢刀子割肉,捱过去就好了。”
但有些患者则没有这么“幸运”。他们将要面对的不是“捱过去”,而是“彻底失去”。
马骏曾接触过很多这样的病人,他讲了其中一个故事。那是一位年轻的音乐老师。唱歌是她毕生热爱的事业,也是谋生的手段。但传统放疗的照射范围很大,即便是将肿瘤控制住了,放疗的并发症也会导致病人的听力和发声能力明显受损。
“一个音乐老师,唱不了了,也听不清了,直接就失业了,这对她的打击将是非常大的。我们医病,更要医人。”为尽量减少治疗对病人日后生活的影响,马骏和同事们耗费了很多心血,做了大量数据研究,最终“量体裁衣”地为她设计出了一个针对性的放疗计划。
“当时她的肿瘤病灶在左侧,我们对右侧的腮腺、颌下腺、口咽部及中耳、内耳进行了精细的勾画和剂量保护。最终这个患者治疗后口干及听力下降都不明显,仍能从事原来的工作。”
能够通过治疗给予患者实实在在的宽慰,是马骏作为医生最大的幸事。2017年,马骏在首届国家名医高峰论坛上被授予“国之名医”称号。对于这类荣誉称号,他的认识格外朴素。“病人和家属有需求,我们学这个专业,就要做好这件事情,尽力去帮助病人。这是我们做医生的份内之事。”

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马骏和同事正在讨论工作

除医生外,马骏还是一位导师和团队的管理者,他带领着一个近百人的临床研究队伍。近年来,这支“广东军”在鼻咽癌诊疗及研究领域屡获突破,声誉远扬。在学生们眼中,马骏是极具“匠人精神”的“大医生”、“好医生”。
“从他身上就能看出,要成为中国最好的医生需要什么样的品质。”在学生杜晓京眼中,马骏是个乐观的理性主义者。“对临床医生来说,技术永远是第一位的。马老师做科研非常严谨,规划性极强。而且他特别积极,遇到任何问题都会想尽办法去克服,经常敦促我们不要放弃任何事情。这两点对我的影响特别深。”
如今,杜晓京也成为了中山大学肿瘤医院放疗科的一名青年医师。对她来说,鼻咽癌像横亘于前的一座高山,也像激励她日新又新的一位老师。在这条须持续攀登的医学之路上,马骏是她最好的榜样。

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马骏团队大合影

让鼻咽癌成为历史

来到抗击鼻咽癌的第38个年头,回望伫于生死边缘的种种见闻,马骏只道:“人生无常”。

“得病的事情真的算不准,有些好好的就去做手术了,有些突发疾病就过世了。特别像心脑疾病,很多来不及打声招呼就走了,讲起来其实是蛮悲伤的。但人生就是这样,没有办法。其实真正能把握自己人生的人,不多的。”他说。
肖羽太能体会这种“无常”了。癌症像突然扎进她身心的一根刺,刺痛了躯体,更刺乱了人生。
“尽管鼻咽癌疗效很好,但只要患上了恶性肿瘤,就意味着我要做好‘带瘤生存’的准备。我的余生,出现了一个去不掉的叠加Buff。”话至此处,她的声音颤抖起来。
按计划,肖羽本该在今年3月参加研究生复试,却因为要做手术而不得不放弃,努力化为徒劳。好在几天前,她又收到了香港一所大学的研究生录取通知书。“我非常想去,但不知道自己的身体是否允许。”
亏欠最多的,还是家人。手术前,她和男友常常需要在凌晨五点起床收拾东西,开车往返清远、广州两地做检查。自始至终,男孩没有过半句怨言,悉心陪伴在她左右。这让肖羽更加坚定了对方是个能够托付之人。
但她心里也怕,尤其是生小孩的事情。患病前她从未想过生孩子,现在反倒后悔起来,为什么没能早点生个小孩。“如果我真的不在了,至少能留一个念想或者生命上的延续给到家里人。”关于这个问题,她和男友聊了很多。最终,对方也坚定地告诉她:顺其自然。
男孩没有退缩,他们的婚礼档期照旧。肖羽会像最开始期待的那样,在美丽的秋天,穿上属于自己的婚纱。
相比那些身处偏远地区的患者,肖羽无疑是幸运的。她的病情不是特别严重,并且能及时接受全国最好的治疗。事实上,尽管中山大学肿瘤医院的鼻咽癌5年生存率已经超过85%,但中国总体鼻咽癌5年生存率却并没有如此乐观。
作为中国临床肿瘤学会鼻咽癌专家委员会的主任,马骏和同事们很早便关注到了这个问题。他们认为,要想将前沿研究成果真正造福所有的鼻咽癌患者,就得推动基层鼻咽癌诊疗与大医院的同质化。
为了让广大鼻咽癌基层医生在诊疗患者时有据可依,马骏牵头集合了国内知名鼻咽癌领域的多位专家,征集了国际上最高质量、最被认可的研究成果,每年编写一部作为鼻咽癌诊疗通用指南的“口袋书”。
针对这些指南,马骏和同事们每年都要进行十几场全国在线的巡讲。目前,中国临床肿瘤学会鼻咽癌专家委员线上平台的累计观看量已突破85万人次。“我们的目的就是让更多的基层医生能够听到或接受到最新的治疗方法,这样才能让更多的病人受益。”

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2020年首版中国临床肿瘤学会鼻咽癌诊疗指南线上发布会

马骏和鼻咽癌之间的这场狙击战仍在持续。接下来,他将带领中山大学肿瘤医院的鼻咽癌临床研究团队,在局部晚期患者免疫联合治疗方面做深入探索,持续优化疗法,进一步改善患者的预后。
谈及多年来的从医信念,马骏想了想,说:“战胜癌症”。
“我确实存在这样一种信念。鼻咽癌从80年代只有钴60放疗设备,生存率只有45%;到90年代直线加速器出现及影像CT应用,生存率提升到60%;再到2010年代调强放疗进入临床,MR临床应用,生存率进一步提升到80%;再到2018年化疗方案改进,生存率可以提升至86%。我坚信未来,随着更多新的治疗手段的问世,鼻咽癌的疗效还可以进一步提高。”
马骏说,对无数同他一样的临床医生和正饱受病痛折磨的患者来说,“战胜癌症”不仅仅是一条口号,一个美好的愿望。它务实地代表着一个不断挑战、不断尝试的过程,其中凝结着很多人的默默付出和不懈努力,更包含着无数失败与无法言说的痛苦。但与此同时,也充满着勇气与希望。
“我们最终的目标,是让鼻咽癌成为历史。”马骏坚定地说。
*除注明外,本文图片均由受访者提供

 

 

 
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