作者:雷瑞鹏 邱仁宗 来源:中国科学报 发布时间:2021/12/11 21:24:44
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异种移植需要迈过哪些伦理“槛”?

 

前段时间,美国纽约大学郎格尼健康医学研究中心将一颗被编辑过的猪肾成功地植入一个脑死亡病人体内而没有遭到排斥,备受业内关注。不过,这项研究成果尚未经同行评议,研究人员也尚未写成文章。

器官移植是一项成熟的手术,其成功率已达到80%~90%。器官移植技术有较高的成本—效果比,干预后病人能够过许多年质量较好的生活。然而,可供移植的人体器官的供求关系严重失衡。

以美国为例,每年有12万余人等待器官移植,但只有3万人可获得器官移植,每天有21人因没有可供移植器官而死亡。在我国求大于供的问题可能最为严重,据估计可能达30万:1万。虽然据调查在美国和中国愿意死后捐赠器官的人数在增加,但仍有大概50%的人不愿意在死后捐赠器官。

于是,人们想到是否可以研制人工器官?然后数十年的经验表明:人工器官质量差而费用高,无法解决器官供求失衡问题。也许,利用其他动物的器官移植入人体是一个解决供求失衡的较好选项。

还有很长路要走

其实,我们先后在《生命伦理学》(1986年)和《生命伦理学导论》(2005年)讨论了异种移植的伦理和治理问题。

简单地说,异种移植是将器官、组织或细胞从一个物种的机体内取出,植入另一物种的机体内的技术。从二十世纪的二三十年代和六七十年代,欧美各国大多数异种移植都是用猩猩或狒狒作为动物源,用于器官移植,但均以失败告终,存活效果极差。而且用灵长类动物做移植器官来源,费用非常昂贵,难以推广应用。

于是,科学家想到用猪或羊的器官作为异种移植来源,猪或羊的器官与人类器官大小差异不大,而且容易繁殖饲养(尤其是猪),费用相对比较低廉,容易推广使用。

然而,如果以猪器官为异种移植来源,首先在风险—受益比上需要慎重考虑。最大的风险是免疫排斥和跨物种感染。免疫排斥是异种移植面临的首要问题。交换组织、器官的物种之间的距离越远,排斥问题就更大,解决起来就更难。

目前,猪被视作最适合的异种器官供源。但猪与人之间的物种差异很大,猪器官移植进人体后会立即产生超急性排斥。克服超急性排斥的方法之一是通过基因编辑敲除“排斥基因”。而除了急性排斥,还有迟发性排斥反应,后者在临床移植之后的几周、几个月或几年内发生,最终导致移植器官坏死,目前对这些类型的排斥的免疫机制还不是很清楚。

跨物种感染则是另一个严重问题。现在已知猪体内带有的人—非人动物互传的微生物有18种,还有其他的细菌和寄生虫,而病毒感染的问题更为麻烦。许多病原可以通过供体猪的培育过程排除,但有一种猪内生逆转录病毒PERV(Porcine Endogenous Retrovirus)存在于猪的每个细胞,并插入猪的遗传物质DNA内。现在人们已经知道猪身上存在有至少三种内生逆转录病毒,但它们对猪无害。

研究表明,有两种PERV的变体可以在体外感染人的细胞和细胞系。另一方面,猪的器官移植后能否实现原来人器官的生理功能,也是要考虑的一个问题。

其他的伦理问题可能有:在实施异种移植时,科学家试图帮助病人利用猪器官解决其器官衰竭问题,但移植猪器官后可能感染猪的逆转录病毒而对公共卫生产生威胁,这种情况应如何处理二者之间的冲突?我们是否应该给参加研究的受试者的自由加上诸种限制?如剥夺受试者随时退出研究的自由、规定受试者必须接受终生的公共卫生监测、不能进行无保护的性活动、不允许捐献血液或其他组织等。

最后,还涉及动物伦理学问题,即我们人类利用动物为人类提供器官是否可在伦理学上得到辩护?尤其对于那些因采取不健康行为方式而导致器官衰竭,却要非人动物(人也是动物)为他们牺牲生命,这种做法是否可以以及怎样才能得到伦理学上的辩护?因此,这项报道虽然可以给患器官衰竭病人带来一些福音,但到真正能够使用非人动物(人也是动物)器官作为移植物挽救器官衰竭病人的生命,还有很长一段路要走。

关注焦点为安全性与有效性

一方面异种移植解决器官供求失衡问题的前景如此看好,也是千百万器官衰竭病人的紧迫需要,而另一方面异种移植又存在着比较严重的安全性、有效性问题,这些问题不仅涉及个人安危,而且涉及更大人群以及全社会甚至全球的公共卫生问题。

因此,异种移植主要集中于基础研究和临床前研究,尤其是动物研究,不轻易进入临床试验,更不要说临床应用了,各国国家以及国际组织都对异种移植临床试验施加了许多条件,对如何监管异种移植之应用于临床试验和临床应用提出了许多建议。其中主要的有:

1.必须确保非人动物(人也是动物)移植入人体内对病人具有有利的风险—受益比,即移植后的动物器官能够发挥正常的生理功能,从而使病人受益,而跨物种感和免疫排斥可得到很好的解决。

2.对异种移植的临床试验必须严加监管。在世界许多地方,不受监管的异种移植仍然在做广告并在实施,这公然违抗世界卫生大会的决议(WHA57.18)。该决议说:成员国“仅当由国家卫生行政机构监管的有效的国家法规控制和监测机制到位时才可实施异种移植”。对于不受监管的异种移植临床试验或临床应用,国家必须采取行政或司法的手段加以惩处。

须共同遵守“长沙原则”

鉴于如此情况,2008年世界卫生组织(WHO)在我国长沙专门讨论异种移植的会上起草并发表了《长沙公报》中,为异种移植提出如下原则:

1.成功的异种移植具有治疗多种严重疾病的潜力,可为目前得不到移植器官的人提供移植。

2.潜在的动物可以充足供应现成的,高质量的细胞、组织和器官以供移植,动物的基因修饰可以提高这种异种移植物的有效性。

3.异种移植是一个复杂的过程,它会带来风险,包括移植排斥反应、移植物功能不全以及将已识别或未识别的传染病传染给接受者;还存在着发展成严重的或新颖的感染的风险,这种感染不仅会感染移植接受者,而且也会感染密切接触者或更广泛的人类或动物种群。

4.由于这些更广泛的群体风险,需要有效地监管异种移植临床试验及其操作程序。没有政府有效的监管不应该进行异种移植。监管应该有法律依据,有权禁止不受监管的异种移植活动,并按照监管要求强制执法。监管制度应该透明,必须包括科学的和伦理的评估,并应由公众参与。

5.由于群体的风险,在建议的异种移植临床试验中预期的受益应该大大高于风险。对受益的这种预期水平应该与风险水平相称。

6.异种移植临床试验的提出者必须能够清楚地为其在特定病人群体身上进行一项特殊的试验进行辩护。病人的选择应该基于知情同意,并鼓励病人愿意接受这种试验所要求的特殊条件,鼓励他们遵从相应规则,并将对自己和社会的风险最小化。

7.参与异种移植通常要求长期储存动物和病人的样本,治疗前和治疗后的情况以及记录;要求对接受异种移植物的病人以及他们的密切接触者进行终生的随访;必须严格分析试验结果。异种移植物的接受者必须是在合适的数据库中注册,并具有对供体动物的可追溯性,但要确保病人的隐私得到保护。

8.医疗团队必须具备合适的专业知识,并了解对病人、他们自己和群体的风险。因为对群体有感染疾病的风险,必须对有一个到位的警戒和监视系统以及应急计划,以及时识别和回应与异种移植相关的感染。

9.需要有一个全球系统来交换信息,防止不受监管的异种移植,对各国提供支持,协调对异种移植的警戒、监视以及对可疑的感染做出应对。

10.由于异种移植成功的潜在受益,从一开始就要考虑未来对这种治疗的公平可及,应该鼓励政府部门支持异种移植研究和开发。

以上为WHO在我国制订的有关异种移植的良好规则,笔者也希望我国从事异种移植的人员和机构以及监管部门严格执行。

(作者雷瑞鹏为华中科技大学生命伦理学研究中心执行主任,邱仁宗为中国社会科学院哲学研究所研究员、华中科技大学生命伦理学研究中心主任。本报记者张思玮编辑整理)

 
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