陈海泉正在进行手术。复旦大学附属肿瘤医院供图

■黄辛 王广兆

“在既往的认知中，‘资深’烟民被认为更容易得肺癌，但越来越多的数据表明，在中国人群中，不吸烟的女性肺癌发病率明显上升。”近日，复旦大学附属肿瘤医院胸外科主任陈海泉受哈佛大学布莱根妇女医院邀请，在线上分享了早期肺癌诊治的“中国经验”。

不吸烟也会有基因突变

此前，由陈海泉团队完成的《早期非小细胞肺癌外科个体化治疗的基础与临床研究》项目在国内率先开展基于社区早期肺癌低剂量螺旋CT筛查，在对上海市闵行区11332名50至80岁的居民进行低剂量螺旋CT筛查后发现了27名肺癌患者，其中不吸烟的女性患者占66%，影像学表现为磨玻璃结节的患者占70.4%。

“尽管筛查的人群是男性多、吸烟者多，但发现肺癌患病人群仍然是不吸烟的女性患者居多。”另一项多中心研究纳入了来自中国的6家医院的8392名员工，共筛查出179名肺癌患者，其中不吸烟女性147名，占82.1%；96%的患者在影像学上表现为磨玻璃结节，63%的患者病理学诊断为原位腺癌或微浸润性腺癌。

并且，陈海泉团队的前期研究表明，90%的不吸烟肺癌患者存在已知基因突变。

磨玻璃结节的最佳干预时机

当前，许多在体检中发现的早期肺癌在影像检查报告中表现为“磨玻璃结节”；而“磨玻璃结节”型肺癌也越来越多见于传统肺癌的“低危人群”。

陈海泉说，磨玻璃结节在影像学上呈现与周边肺组织密度不一样的结构——密度增高、但仍能看清楚其中的血管纹理，且其可对应多种病理类型——良性病变、不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润性腺癌或浸润性腺癌均可在影像学上表现为磨玻璃结节。

关于发现磨玻璃结节后要如何处理，陈海泉在学术讲座中分享了团队近年的成果——磨玻璃结节型肺癌作为一种特殊的临床亚型，具体应对策略需分类而治。

在临床上，根据结节的“透明度”，可以将磨玻璃结节分为纯磨玻璃结节、混合型磨玻璃结节和实性结节。其中纯磨玻璃结节呈现在医学影像学上比较均匀；混合型磨玻璃结节在医学影像学上表现为“透明度不均”，部分不透明；实性结节在医学影像学上表现几乎不透明。这三类肺癌的I期患者5年生存率差异巨大，分别为100%、87.6%和73.2%。

外科手术是治疗磨玻璃结节型肺癌的主要手段，至于“最佳干预时机”，陈海泉分享了自己团队的经验。对于新发现的磨玻璃结节型肺癌，陈海泉团队推荐至少4~6个月随访，良性磨玻璃结节通常会在随访期间消失。对于持续存在的磨玻璃结节，若结节为中央型，则进行密切随访；若结节为周围型，且患者年龄≥70岁，则进行密切随访；若结节为周围型，且患者较年轻，则需综合考虑社会和心理学等因素决定是否手术。

陈海泉团队的另一项研究证实了影像学表现为磨玻璃结节的肺腺癌是一种特殊的临床亚型。该研究入组了从2008年至2014年的911名肺腺癌患者（共988个结节）。数据显示，影像学表现为纯磨玻璃结节的肺腺癌患者没有淋巴结转移，故针对影像学表现为纯磨玻璃结节的患者，仅需进行亚肺叶切除。

此外，陈海泉提出，对于10毫米以下的肺磨玻璃结节应以观察随访为主，对于10毫米以上的肺磨玻璃结节则应当分类而治。“在临床实践中，需避免过度诊疗，要平衡患者的获益—风险再考虑手术或随访计划。而究竟什么时候才是肺结节的最佳干预时机，还需要通过更多的研究，将经验转化为标准。”

早期肺癌的个体化诊治策略

陈海泉团队通过多项肺癌研究，提出了微创3.0的概念，即更小的切口、切除更少的组织以及尽量减小患者的系统性损伤。

“目前的诊治指南是优秀医学专家们的共识，为疾病的规范诊治及其理念推广提供了有力参考。”陈海泉表示，“但诊治指南和高质量的创新并不矛盾，因为这些‘诊治标准’正是依靠高质量的创新不断突破和完善。”

例如，国际指南推荐，肺癌患者手术前通常需进行常规的气管镜、PET/CT、骨扫描和脑磁共振检查。但陈海泉团队通过前瞻性临床试验研究证实，骨扫描在针对cT1N0且影像学表现为亚实性结节的肺癌治疗中没有获益；气管镜在针对周围型cT1N0且影像学表现为亚实性结节的肺癌治疗中没有获益。这些研究有效精简了磨玻璃结节性肺癌的术前检查流程，减少侵入性检查带来的创伤，同时避免医疗资源的浪费。

此外，陈海泉团队还发现，影像学上表现为纯磨玻璃结节或表现为混合型磨玻璃结节且CTR≤0.5的肺腺癌没有纵隔淋巴结转移；肿瘤直径小于2厘米且病理学诊断为原位腺癌、微浸润性腺癌、贴壁亚型为主的肺腺癌和浸润性黏液腺癌没有纵隔淋巴结转移；并且肺尖段的肿瘤没有下纵隔淋巴结转移。

基于此，陈海泉团队制定了个体化的淋巴结清扫策略，即对影像学表现为纯磨玻璃结节，或影像学上≤30毫米且CTR≤0.5的混合型磨玻璃结节，或术中冰冻病理诊断为原位腺癌/微浸润性腺癌的患者不进行淋巴结清扫；对肺尖段N1淋巴结转移的患者不进行下纵膈淋巴结清扫；对其他患者进行系统性淋巴结清扫。同时，开展了一项前瞻性临床试验，进行选择性纵隔淋巴结的清扫策略，以适当减少清扫范围，有效减轻患者负担。