作者:张思玮 来源: 中国科学报 发布时间:2019-12-9
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胡大一:心脏支架仅是治疗的开始

 

胡大一

■本报记者 张思玮

“如果医生只救不防,即便救治了再多的冠心病患者,最后的结局也只能是患者越治越多、越治越年轻。”前不久,北京大学人民医院心血管研究所所长胡大一在接受《中国科学报》采访时说。

据《中国心血管病报告2018》推算,目前我国的心血管病现患人数2.9亿,其中冠心病1100万。心血管病死亡率高居首位,每5例死亡中就有2例死于心血管病。

“人们总是寄希望于先进的医疗技术,而不愿意改变不良的生活方式。这才是心血管事件居高不下的重要原因。”胡大一以心脏支架为例谈到,2008年我国支架植入数量为18万,而到了2018年就增至91万,但这丝毫未降低心血管病死亡率。

所以,胡大一始终强调的是,心脏支架仅仅是治疗的开始,而不是治疗的结束。

支架有严格的适应证

随着经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术的推广,目前一些县级医院相继成立胸痛中心,也能够开展PCI。但令胡大一比较担忧的是,支架不恰当使用、过度使用,逐渐演变成一个严重的医疗与社会问题。

“支架本身是血管疾病治疗的巨大进步,它是一项好技术,但任何好技术都有明确的适应证,用到不需要的患者,就会弊大于利。”胡大一说,对急性心肌梗死而言,支架是救命的最佳措施,时间就是心肌,时间就是生命。只要没有出血情况,支架做得越早,挽救心肌的范围越大,生命获救的机会也就越大。

而对于大多数慢性、稳定性心绞痛患者,PCI目前并不能降低死亡率,只是在改善症状上可能优于单纯的药物治疗。

之所以支架使用存在乱象,胡大一认为,这与现行医疗模式和付费机制有一定关系。“趋利的医疗体制,按支架手术量付费,支架手术越多,医院收入就越多,灰色收入越多,企业盈利就越多,形成了多赢的利益链,只有患者没赢。”

比如,只要以胸痛、胸闷为主诉的患者,到专科或综合医院心内科就诊,大多经历业内所谓“常规”诊疗的“三部曲”:冠状动脉CT—冠状动脉造影—血管狭窄超过70%,即被判为重度冠状动脉狭窄,被建议做支架。如果患者不同意做,常常会被告知,随时有急性心肌梗死或猝死的风险。

“近30多年来,支架已远不仅是一种治疗疾病的工具和手段,已成为医疗逐利最短平快的利益链。”胡大一直言,支架不可能预防心肌梗死或心脏猝死。

不能靠支架单打独斗

目前,冠脉支架主要有三种,分别为裸金属支架、传统药物洗脱支架和生物可降解支架。

裸金属支架完全由金属构成,因与血管有较好的相容性,可以在刚刚畅通的病变部位提供长期物理支持,从而防止病变血管再次发生狭窄。但是,裸金属支架也存在一些缺陷,例如再狭窄率比较高,因此药物洗脱支架被引入市场,以进一步降低再狭窄率。

药物洗脱支架以金属裸支架作为结构基础,在其上附着抗增生药物,目的是抑制造成再狭窄的平滑肌细胞增生,目前的主流药物是雷帕霉素及其衍生物。在预防再狭窄方面,基本解决了问题,但因药物同时抑制内皮细胞的活性和生长,进而造成支架不能被内皮细胞完全包裹覆盖(即内皮化不良),使植入血管内的支架形成长期的血栓风险。

胡大一认为,雷帕霉素支架既然会伴生这些问题,那么就不应该作为支架首选。如果患者出血风险大,像老年人有房颤需用抗凝药、有溃疡病等,而且病变相对简单,再狭窄风险不大,还不如首选便宜的裸金属支架。

“但是,目前全世界只有中国没有裸金属支架,这是行业耻辱。”胡大一言语中夹杂着愤怒。

谈到支架植入后的管理问题,胡大一认为,“一旦放了支架就必须进行后续管理。没有后续管理,仅靠支架的单打独斗,很难降低心血管病的死亡率。”

支架植入术后,患者都要进行两联抗血小板聚集(双抗)治疗,而且至少在12个月以上。而即便12个月以后,患者依然要常规地口服抗血小板聚集药物、调脂药物等,以预防冠心病的相关并发症。

不过,在药物洗脱支架领域,业内也在寻求一种既能预防再狭窄,又能促进支架内皮化的“更靠谱”的解决方案。

除了裸金属支架与药物洗脱支架,生物可降解支架最近被医生与患者推崇。而在胡大一看来,目前国内外研究的结果一致显示,现在的可降解支架比药物洗脱支架发生血栓的几率更多、心血管事件更多,不优于甚至不及后者安全有效。

“如果无需支架,再好的支架也以不用为好!”胡大一告诉记者,今年11月16~18日,在费城召开的美国心脏协会(AHA)年度大会上,最引人关注的ISCHEMIA研究结果显示:与不造影、不支架、不搭桥相比,做造影、做支架或搭桥既不能延长寿命,对于多数患者而言也不改善生活质量或心绞痛症状。而造影、支架或搭桥唯一的获益是,对充分药物治疗后仍有明显心绞痛或生活质量下降的患者来说,可能减轻心绞痛症状并改善生活质量。

五大处方护心血管

正如著名的心血管疾病医生Framingham所言,心血管事件与其说是治疗的开始,不如说是医疗的失败。

“很多心肌梗死是可以预防、可以不发生的。”为此,胡大一向记者提出了“五大处方”。一是药物处方。每个冠心病患者一定要个体化用药,适合哪种药、需要多大剂量、需要其他什么药的配合,才能把血压控制好,这要因人而异。

二是运动处方。冠心病患者的运动需要有专业设备,根据他们运动的方式、频率、时间的不同,在专业人员指导下进行,使得运动发挥良药的效果。

三是营养处方。饮食最重要的前提是控制总量,饭吃八分饱,尽量清淡,减少盐摄入,减少脂肪摄入,同时合理搭配,多吃蔬菜、水果。

四是心理处方。“在临床上,一些患者其实不是心脏的事,而是心理上的焦虑、惊恐、抑郁,而很多心脏科医生没有经过心理常识培训,致使患者没有得到合理的治疗。这就需要我们医生在开药物处方的同时开心理处方。”

五是戒烟限酒处方。多数吸烟者未认识到吸烟会引发心脏病,超过70%的吸烟者并不知道吸烟会造成脑卒中。一些已经做了支架、搭桥手术的病人回家后烟照抽、酒照喝,最后只会让情况越来越糟。

“如果说支架是买汽车的话,那么上述五大处方就是为心脏服务的4S店。”胡大一说,支架做得再好,只是姑息性的,不能解决根本问题。即便当时保住了生命,后续不进行综合管理的话,依然会悲剧重演。

人物名片

胡大一,北京大学人民医院心血管研究所所长、欧亚科学院院士、国家重点学科心血管内科负责人、首都医科大学心脏病学系主任、中华医学会心血管病分会主任委员、《中华心血管病杂志》总编辑、《美国医学会杂志》中文版执行总编。

《中国科学报》 (2019-12-09 第6版 医药健康)
 
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