▲邵志敏（前排左一）与团队人员正在交流实验方案

▲乳腺癌辅助病例决策的“小程序”

■本报记者 张思玮 黄辛

“规范诊治和精准治疗是有效提升全国各级医疗机构乳腺癌疗效的关键所在。”前不久，在第十四届上海国际乳腺癌论坛上，复旦大学附属肿瘤医院大外科主任兼乳腺外科主任、复旦大学肿瘤研究所所长邵志敏表示，乳腺癌良好治疗效果的背后都是对规范的严格遵守。但令人痛心的是，目前仍有许多患者因为诊疗不规范致使疗效打了折扣，甚至失去生命。

国家癌症中心的最新统计数据显示，中国女性乳腺癌发病率与死亡率均处于全球较低水平。但是，由于我国人口基数庞大，女性乳腺癌发病例数和死亡例数分别占全球发病和死亡的11.2%和9.2%，在世界范围内位居前列。2014年我国女性乳腺癌新发病例约27.89万例，占女性全部恶性肿瘤发病的16.51%，位居女性恶性肿瘤发病的首位。

为此，一款基于《2019版中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》（以下简称《诊治指南》）所开发的辅助病例决策的“小程序”在此次论坛上正式发布。邵志敏表示，这款“小程序”实现了诊治规范指南从“阅读型”到“应用型”的转型升级，“这使医生在临床工作中能够用智能场景赋能乳腺癌规范诊治” 。

智能场景赋能规范诊治“落地”临床

《诊治指南》被乳腺癌诊治专家誉为“临床圣经”，每两年更新一次，今年增加了对乳腺癌多基因精准检测、早期乳腺癌的新辅助化疗以及保乳手术病理诊断的明确规范。

“这款‘小程序’是诊治指南内容与微信小程序的首次‘联姻’，把既往纸质版指南‘装’进手机。”邵志敏说，“小程序”中收录《诊治指南》的完整版和精简版，更重要的是作为一个小工具用于辅助治疗决策、外科指引、疾病分期以及药物手册。

《中国科学报》记者打开小程序，进入页面后发现，在小工具一栏有复发风险判断、化疗计量计算、再造假体匹配、辅助治疗决策树等8个量表。医生可以通过输入患者的病情，由小程序自动根据后台诊治指南的规范，初步出具一个诊治意见或者评估结果，然后医生可以根据算法得出的初步诊疗意见，再结合患者的情况提供精准治疗方案。

“这种小程序结合治疗辅助决策系统，将有效辐射全国从事乳腺肿瘤诊疗的8000余位医生，让他们能将指南的应用从文字的维度转到患者的维度，通过这种简易的方式，更利于乳腺癌规范化治疗在临床实际工作中的应用和落地。”邵志敏说。

打造同质化的“复旦肿瘤”治疗效果

邵志敏之所以力主对“小程序”进行研发，最重要的原因是他深刻理解乳腺癌诊治规范的意义。

据统计，复旦大学附属肿瘤医院随访2008～2015年0期至III期乳腺癌出院患者20085例。统计显示，0期~III期5年无病生存率为85.5%，乳腺癌原位癌5年总生存率高达97.9%，II期和III期患者5年平均生存率分别为75%和61%，这一数据已经比肩国际先进发达国家水平。

“未来5年，医院乳腺癌患者5年生存率还有望提高3%~5%，并将依托复旦大学附属肿瘤医院（浦东院区），开展更多高质量的临床研究。”邵志敏说，不管医疗技术如何创新更迭，唯一不变的就是团队多年如一的恪守规范，避免乳腺癌手术“一刀切”。

在诊治工作之余，邵志敏团队将自身积累的许多先进理念和治疗循证做了充分总结和归纳，并在诊治指南中贡献了诸多“复旦肿瘤”的经验和标准，期望依托诊治指南推广，让全国更多单位享有“复旦肿瘤”的疗效。

以需要内分泌治疗患者为例，既往乳腺癌内分泌治疗患者一般以5年为界限。而在此次新版《诊治指南》中，对于Luminal型绝经后患者建议5年之后还需延长治疗时间，以此来减少它的复发风险，因为临床研究发现这类分型患者复发风险5年内和5年后基本相似。

此外，复旦大学附属肿瘤医院始终倡导保留乳房的外科手术。近些年，医院保乳手术及乳房重建手术量均在国内处于领先地位。“保留乳房是手段，兼顾疗效和美感才是目标。没有生存率和疗效保障的保乳手术和乳房重建手术都是毫无意义的。”邵志敏强调。

因此，复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科医生在做保乳手术时充分认识到，病理诊断是精准治疗的“前哨”，一定要将“6面染色法”作为判断切缘阴性的“金标准”，而不主张“冰冻切缘法”。如今，这个病理诊断规范也成为了新一版《诊治指南》的重要更新内容，指导基层医院更好地掌握保乳手术，确保患者的疗效。

此外，在论坛上，邵志敏与中国医学科学院肿瘤医院教授徐兵河、解放军第五医学中心教授江泽飞各自完成的三个具有国际先进水平的中国原创性研究成果先后发布，这些重要研究成果也有多个被写入此次更新的《诊治指南》。比如，极易复发转移的HER2阳性患者双靶向药物联合化疗的方案就纳入其中。

康复随访首次写入最新版临床指南

上世纪90年代初，上海乳腺癌患者5年生存率为78%。而目前，复旦大学附属肿瘤医院可手术乳腺癌患者5年生存率已接近90%。

这就意味着，大部分早期患者通过规范治疗可实现临床治愈，另有一些需要辅助治疗的患者像患有高血压、心脏病等慢病患者一样，需长期随访、按需治疗、带瘤生存。虽然目前有30%~35%的术后病人会发生复发等情况，但大部分病人经过规范的综合治疗后，仍然能够实现长期生存。

“出院后多久随访一次”“饮食上有没有忌口”“术后可以做哪些运动”……这些问题是许多康复期乳腺癌患者及家属极为关心的话题。

“既往医生在回答此类问题时，更多依据自己的工作经验和相关文献，不同医院不同医生的回答可能有差异。”复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科主任医师吴炅说，2019年《诊治指南》修改过程中，中国抗癌协会乳腺癌专委会首次将“乳腺癌患者随访与康复共识”作为一个章节纳入《诊治指南》，这具有重要的历史意义。

为何这么做？邵志敏表示，主要基于两方面的考虑。首先，必须将康复随访置于和诊断治疗同等重要的位置去重视和对待。再者，涉及上肢淋巴水肿预防治疗、营养运动、居家护理、社会心理支持的行为和内容必须在临床共识的基础上，有效实现同质化和规范化。

据悉，《诊治指南》明确术后两年的患者一般3个月随访一次；术后3~5年，每6个月随访一次；术后5年以上，每年随访1次，直至终身。

同时，《诊治指南》还指出，越来越多的循证医学证据证明，乳腺癌患者诊断后的膳食营养状况、体力活动情况及个人生活方式与其转移复发、无病生存和死亡率相关。

此外，专家建议，乳腺癌康复患者尽量从食物中摄取营养，同时加强体育锻炼，在治疗结束后尽量使体重的BMI控制在18.5~23.9kg/m2，避免高强度剧烈运动。

“乳腺癌是一种可防可控的疾病，只要严格遵守规范，就能收到良好的治疗效果。”邵志敏说。