■本报见习记者 牟一

下肢静脉曲张俗称“蚯蚓腿”，是血管外科的一种常见病，小腿上会明显出现蜿蜒、扩张迂曲的浅静脉。

“下肢静脉曲张的发病率较高，一般人群中的发病率约为20％，女性患者略高于男性。如不及时治疗约有5％的患者会出现下肢斑疹、皮肤色素沉着甚至下肢静脉性溃疡。”北京中日友好医院心血管外科、电化疗科主任刘鹏教授接受《中国科学报》记者采访时介绍道。

治疗进入微创时代

“长期站立和重体力劳动，使静脉内压力持续升高，导致瓣膜承受过重压力，逐渐松弛、脱垂、关闭不全，进而形成静脉曲张。”刘鹏介绍说，目前下肢静脉曲张的治疗方法已经从传统的模式逐渐过渡到微创治疗的时代。

“手术目的是治疗疾病，微创只是治疗疾病的一种手段而已。”刘鹏强调，每一种治疗方法都有着相应的适应证以及相对禁忌证，不能一味地追求微创而将一种方式用于所有的患者，否则会导致更多并发症的出现，从而失去微创的意义。

根据不同的原理，微创治疗分为物理性损伤（激光腔内闭合术、射频腔内闭合术、微波治疗、单纯剥脱、电凝、透光直视旋切、腔镜下交通静脉结扎、腔镜下大隐静脉切除等）和化学性损伤（硬化剂），近年又有囊括了物理性损伤和硬化剂注射相结合的治疗方式（Clarivein导管）。

治疗方法多样

腔内激光治疗静脉曲张是一种较早在临床上开展的微创治疗方法。激光波长有810纳米、915纳米、940纳米等。通常1000纳米以内波长的激光通过血红蛋白介导，其余波长的激光通过血红蛋白及水介导，因此，在激光治疗时应根据波长来决定是否采用驱血治疗，一般来说，当激光波长超过1000纳米时需要驱血治疗。有学者报道腔内激光治疗静脉曲张波长越长、能量越高，疗效越好。

腔内激光治疗静脉曲张的效果因术者不同而有一定的差异。术后26个月随访显示，激光与传统手术的疗效没有差别，但由于术后随访时间短暂，对复发率的判断无法得出可靠结论。

射频治疗原理与激光治疗相同，但由于各种治疗参数由计算机控制，其治疗效果不因术者经验有别而不同。术后随访显示，治疗有症状静脉曲张在住院时间、恢复正常生活、患者满意度方面，射频治疗优于传统手术。但分析显示，两者的复发率并没有统计学差异。

目前第二代的VNUS静脉腔内闭合系统ClosureFAsT对导管进行了改进，大大缩短了治疗时间，同时还具有不需考虑撤导管时间、不需持续盐水冲洗、不需功能测试、不需测电阻等优势。欧洲研究表明，在术后3天和术后24个月时，静脉闭塞率二代明显高于一代。

此外，激光与射频治疗下肢静脉曲张手术常见的并发症主要有皮肤烧伤、激光光纤断裂、血管破裂及静脉血栓形成等。

透光直视旋切术（Trivex）有其独特优势，尤其适合于面积广泛且严重的曲张静脉团、皮肤色素沉着和（或）皮肤溃疡、注射硬化剂后复发的静脉曲张。

但也有人认为经皮透光动力静脉切除术（TIPP）治疗给患者造成的创伤较大，术后并发症发生率较高。以往的治疗误区认为TIPP技术应采取高转速，但目前认为按照高负压、低转速原则可使TIPP治疗发挥最大优势，而且在Trivex治疗前、中及后均需应用大量TLA液冲洗，可明显减轻对周围组织的损伤，术后血肿发生率明显下降，取得了很好的临床疗效。

硬化剂注射治疗大隐静脉曲张的应用较早，硬化剂分为液体硬化剂和泡沫硬化剂。相比液体硬化剂，由硬化剂与气体混合制备而成的泡沫硬化剂注射到静脉中可以驱散血液，不会改变硬化剂浓度，治疗效果理想。同时，细小泡沫进入血循环后绝大部分会被人体吸收，对机体的损害也降至最低。

硬化剂治疗的常见并发症包括静脉炎、浅静脉血栓形成、皮肤颜色改变。为减少并发症的发生，目前临床上建议一次治疗总剂量应控制在10毫升内，治疗静脉的直径应小于5毫米。

机械-化学腔内闭合术（ClariVein导管）为一次性独立包装组成，其在治疗时没有激光、射频所产生的高温，患者术后没有明显肿胀的感觉，术后隐神经损伤的发生率也较其他方法少。

由于治疗过程中无明显的手术切口，部分患者可以在病房内接受治疗。刘鹏认为，此疗法最大的优势在于不需要配备像激光发射仪、射频治疗仪那么昂贵的设备，可以在任何有血管外科专业的医院开展。

侧重个体化

“由于大多数微创治疗技术需要特殊仪器设备，受患者经济条件、术者经验、人员培训及患者静脉曲张严重程度的限制，外科手术仍是国内目前治疗静脉曲张的主要方法。”刘鹏指出，“但是，微创治疗的理念已被业界认可，疗效虽与手术治疗相当，仍缺少长期随访数据的支持。”

目前下肢静脉曲张的严重程度采用国际CEAP分级，分为C0~C6级。下肢静脉曲张的治疗目的包括美容（改善外观）、缓解临床症状、改善下肢功能及预防并发症。对于选择哪种方法治疗静脉曲张目前仍有争议，选择策略需依据治疗目的而异。最有争议的是C2级病变的治疗，可采取的方法很多，可根据患者病情、患者意愿以及术者对某种技术的掌握情况而选择治疗方法。

刘鹏介绍，根据目前的研究结果，对于直径小于4~5毫米的静脉曲张，注射硬化剂尤其是泡沫硬化剂治疗有明显的优势，且安全性高；对于直径5～10毫米的静脉曲张，硬化剂注射与腔内热损伤治疗有优势；对于直径大于10毫米的静脉曲张，传统开放手术仍是主要选择。

对于C4～C6级病变，刘鹏建议有条件的单位需对患者行静脉造影检查，以了解患者交通支、深静脉反流及是否有腔静脉梗阻等问题，如合并上述问题需在手术过程中一并处理才能保证有很好的临床疗效。

“没有一种微创治疗方法能完全替代另一种治疗方法，不同CEAP分期的静脉曲张患者其治疗方法应有所不同，才能切实减少并发症的发生，提高治疗效果。”刘鹏表示。