作者:牟一 来源:中国科学报 发布时间:2013-2-1
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认知“颅内血管狭窄”

 
■本报见习记者 牟一
 
脑卒中俗称“中风”,是神经内科一类常见而难治性疾病,其发病率、致残率和死亡率极高,严重危害我国人民健康和生命安全,已成为头号健康“杀手”。据悉,脑卒中是一种因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄、闭塞或破裂,而造成的急性脑血液循环障碍。
 
从事病情复杂多变的神经病学以来,黄一宁教授丰富的临床经验和娴熟的临床技能造福了广大患者。
 
在2012年第二届北京国际神经病学会议上,黄一宁教授在报告中指出,血管狭窄在中风病人中很多见,其中较多的是颅内血管狭窄(简称“狭窄”),而西方人群脑卒中多数是由于颅外血管狭窄引起的。血管狭窄的病人对卒中的恢复有一定的延迟作用。早在2009年,美国心脏学会短暂性脑缺血发作和脑梗死指南引用了黄一宁的科研成果——中国人短暂性脑缺血(TIA)发作的主要原因是颅内大血管狭窄。
 
脑卒中者多是“狭窄”引起
 
“流行病学资料显示,糖尿病、高血压、血脂异常和年龄都是颅内血管狭窄的危险因素。”黄一宁教授在接受采访时向《中国科学报》记者介绍,在国际上也进行了很多临床相关研究,在颅内血管狭窄的治疗上,通常有一级预防、急性期治疗和二级预防(包括搭桥、支架、抗血小板药物治疗、他汀药物)。但是这些治疗对颅内血管狭窄效果不够理想。“在中国人们对卒中的认识明显增加了,但是没有得到成功的控制,无论城市还是农村人口,卒中死亡率都是上升的。我国卒中的特点可能是重要的原因。”
 
他们完成的一项以医院为基础的大型临床研究中,对6000多名脑卒中患者进行了完整的血管检查后,经筛查发现,60%的病人都有血管狭窄。其中,半数以上的患者为颅内动脉狭窄。对无症状40岁以上人群进行调查研究显示,5.8%的人有颅内血管狭窄,颅外血管狭窄0.4%,平均随诊一年后发现,有血管狭窄患者11个(4.7%)病人出现了脑梗塞,不发生脑出血;没有血管狭窄的人却有6位发生脑出血,可见有无血管狭窄预防卒中应该采取不同的对策。
 
脑血管狭窄还明显影响卒中病人的预后,病人住院时间也要延长。这些病人还容易卒中复,特别是狭窄大于70%更多见。
 
与人群、GDP和体重相关
 
黄一宁教授指出“颅内血管狭窄在国内、东方人群、非洲人群是常见的,在西方人群是少见的。中国人和北美人颅内血管狭窄的比例差别是很大的。”
 
“狭窄”的发病率与地区经济发展GDP有关,黄一宁教授的研究数据分析表明,有血管狭窄的病人,特别是颅内血管狭窄、颅内外血管同时狭窄的病人,在“贫穷的地方较少,富有的地方较多。”
 
另外,在黄一宁教授及其团队对农村人口的一项十年研究显示(十年前对一个村40岁以上的病人进行了筛查,十年后对两个村50%的40岁以上的病人进行筛查),10年间人群的差别很大:高血压病人增多,人群明显发胖,体重发生改变。在10年前,他们资料显示血管狭窄与体重指数没有显著关系;在10年后,两者间已经显现明显关系。
 
建立治疗“狭窄”的共识
 
“对于医院人群和社区人群来看,预防和治疗颅内血管狭窄是预防卒中的重要环节。但是对有无血管狭窄使用相同的方法来治疗是不正确的。”黄一宁教授介绍。他和国内同行达成治疗“狭窄”的共识,即《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄(ICAS)中国专家共识》推荐意见。
 
黄一宁教授说,有颅内血管狭窄的病人卒中后很容易复发,应该尽早启动强化预防卒中复发,对颅内血管狭窄来说更是至关重要。所以对所有卒中病人都应该进行血管检查。
 
他推荐使用无创的检查方法评估脑血管是否有狭窄,比如经颅多普勒(TCD)和经颅彩色多普勒超声(TCCD)是良好的颅内动脉狭窄的筛查工具;磁共振血管造影(MRA)和CT血管成像(CTA)在前临床上也很常用,对颅内动脉狭窄评估已经足够,没有必要进行有创的检查。
 
有高血压、糖尿病、高血脂的“狭窄”病人,血压的控制是非常重要的,对高血压患者应积极降压,推荐一天内降压水平不要超过原有血压20%;血糖控制目标为HbA1C<7%,低血糖对于卒中患者的危害更大,应注意避免;对于糖尿病伴发高血压、高血脂应该控制更为严格,糖尿病合并高血压患者一般应控制血压在130/80mmHg以下。
 
对血脂高的患者推荐尽早启动他汀类药物治疗,建议LDL-C降至1.81mmol/L(70mg/dL)以下或使LDL-C下降幅度>50%,并长期维持。另外,“狭窄”患者应该戒烟,并提倡体育运动等生活方式的改善。
 
黄一宁教授指出,对于症状性ICAS患者的二级预防,应该在发病后尽早启动抗血小板治疗,并长期使用。可供选择的抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑。首选还是阿司匹林,但是对于一些高危人群,反复TIA,病情不稳定,在发病一周之内进行联合治疗,推荐联用氯吡格雷加阿司匹林以降低血栓栓塞导致的早期卒中复发风险。对于有血管狭窄的病人反而出血的风险较少,可以使用联合用药。
 
另外,由黄一宁教授牵头,联合国内十余家医院历时3年完成的一项研究表明,西洛他唑预防卒中的效果与阿司匹林相似,但脑出血风险明显降低,安全性更好。在长期预防卒中的过程中,一定要考虑预防脑出血。有脑出血风险的患者最好少用阿司匹林。
 
他强调,颅内支架术在国内较多,但要谨慎,在有条件的单位,应由经验丰富的术者选择性进行。“更重要的是个体化治疗,寻找更好的指标,面临着筛选更多的适应症和疗效的评估方法。”

 
专家简介
 
黄一宁 主任医师,教授,博士生导师,现任北京大学第一医院神经内科主任、中华神经科分会常委、脑血管病学组副组长、亚洲急性卒中专家组(ASAP)主席、亚太卒中协会委员、世界神经病学联盟神经超声协会常委。擅长于神经系统急重疾病和疑难疾病的诊治。在脑卒中的防治领域有着突出的贡献。
 
《中国科学报》 (2013-02-01 第19版 寻医问药)
 
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