■杨远帆
这篇周记从月初进入风湿免疫科之初开始记录，开了头却一直没能结尾。直到看见电脑上满屏幕的哀悼，得知我们一位优秀的同仁被歹徒凶残捅死，才鼓起勇气把它记录完。尽管环境阴霾，但身边总有一些星星点点的感动，让我们坚守梦想，让我们更加信奉医学的职业准则，更加领悟艰难中的人生冷暖。我们互相支持，互相鼓励，一起前行。
遭遇红斑狼疮
这天下午，我们病房从ICU急转来一位年轻姑娘，是国内某著名大学毕业的高才生，端庄清秀，却头发散乱，眉目紧锁。女孩半个月前一次重感冒，咳嗽咯痰，高热到39.7℃，接连转诊几家医院，抗生素治疗都没有效果。病情拖了快一周，逐渐出现昏迷嗜睡。前几天还和男朋友说，希望尝尝学校旁边小店当年最喜欢的小吃，男友买回来却没再叫醒她。外院根据病史判断为病毒性脑炎，抗病毒治疗没有效果，姑娘又间断出现双手抽搐。每次发作，姑娘都会短时间失神，家里人吓得半死，连夜转到我院急诊，腰穿发现颅内高压，有脑疝的危险。
女孩马上被送到ICU，其间按传统查了免疫学指标，发现抗核抗体阳性（自身免疫性疾病的一般性抗原），但是没有发现其他特异性抗体。按照年龄，女孩属于红斑狼疮的高发人群，但是并没有出现典型的面部“蝴蝶斑”等其他症状。多科会诊后，怀疑极有可能是红斑狼疮。
现实是残酷和紧迫的，眼见着女孩的病在我们眼皮底下加重。如果确定是狼疮，第一次给予大量激素冲击治疗，可以改善远期预后。但是女孩目前的状况仅仅是临床推断和怀疑红斑狼疮，绝对达不到诊断（分类）标准……是否对一个没有百分之百把握诊断的病人应用激素冲击治疗，我们在犹豫！
奶奶的，冲！
住院医给主治医王大夫报完病史，换班的护士推门进来嚷着“病人在抽，快去看看！”再跟着王大夫看病人时，女孩几乎每两三分钟就要失去意识抽搐一次，家属眼巴巴看着我们阴沉的脸色。这样下去，大脑的损伤将越来越重不可逆转，我们只好依靠安定放倒女孩，让她大脑皮层活动降低。
走出房间，主治大夫捏着拳头，和我们讲完今晚的紧急预案，思考再三，蹦出一句话：“他奶奶的，这样下去太被动了！”只见温文尔雅的王大夫一掌砸在身后的墙上，毫不拖拉地说：“冲！”第一次在内科经历这样的场面，回想起来还很激动。
有时候，在这样的危急关头，有主见敢于拿出主意的医生常常得到尊重，越躲避风险到头来结局越糟、越被动。但是危急关头作出怎样的判断，又需要怎样化茧成蝶的磨砺，是我们这些小大夫们向往却难以企及的。而作为病房的主管，主治大夫拿出最重要的决策，背负着多大的压力，也是我们肩膀所未曾承受的。
可能是因为见过太多红斑狼疮的重病人，大夫们的心灵也在一次次被人情冷暖撞击着。在这个年龄的我们，还是相信感情的，真心希望女孩的病能好起来，但医师们能做多少？我们能改变多少？其实医生也不是万能的，面对这样的抉择我们也背负难以想象的负担，又有多少人理解？
临床决策有多艰难
这几天看着狼疮脑病的女孩一天天好起来，重新恢复成一个捧着毕淑敏作品的文静女孩，颇为欣慰。
我想起一个自己曾经问过的问题，医生常常面对这样的决策风险，有没有办法做出一部临床指南，告诉我们这样的病人最好如何来处理，这样即便后果不佳，我们也是按照指南去做的。主治摇摇头告诉我，临床的情况太复杂，每个人有每个人的倾向，如果都能用指南来套，做大夫就没有意义了。
事实上，临床指南作为一种操作规范，最主要的作用在于基层Primary care，适合于回答一般性的问题，在全科医生中保证相当程度的专业水准。按照这一套流程操作，大约60%的患者能够得到救治，剩下一部分患者病情却得不到解决，需要到上级医院采取指南以外的办法来解决。一方面是查明原因，另一方面是复杂的合并症。这些人往往病情危重，各有特点，很难进行高质量的临床研究。
不知道患者能否理解，很大程度上，医生为了患者的治疗，是要冒很大风险的。医疗的决策基于各种各样的信息，包括现在越来越多，也越来越昂贵的各种先进的辅助检查手段。
医生的工作，在中国其实真的没什么优点，严重的超时超负荷工作，恶劣的工作环境，社会的不理解不认同，无法和国外同行相比的社会地位……但是这样的工作确是极富挑战的，难度很高。
我们的国家没有那样的经济实力和社会成本让医学生统统接受4年的综合性大学教育，医生往往被培养为技术性工作，我们和国外差距很大。但我们仍然需要最好的学生来学医，未来才能面对这样的挑战。医生的队伍确有不尽如人意之处，但其实医生和患者是面对病魔最紧密的战友，所有的风险都是我们共同的，也需要相互理解相互支持，希望医生不要总被媒体塑造成敌人。
我没有为医疗系统辩解的意思，自己也曾生病，也知道看病多么艰辛，价格多么昂贵。但是我们看病花的那些钱，绝大多数花在药上、输液上、检查仪器等耗材上……却没有花在医生为你付出的劳动和诊断上，人甚至没有材料值钱。患者很生气，但医生不是出气筒。
看到丁香园上哈尔滨医科大学王浩同学被患者家属恶意杀害的时候，失去这样一位优秀的战友，我们内心沉痛。
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《中国科学报》 (2012-11-05 B2 博客)
