前不久，国家医疗保障局网站刊发了一篇由国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员于丽华撰写的《价格立项彰显民生底色》文章指出，自2021年以来，国家医保局陆续出台39批医疗服务价格项目立项指南（以下简称立项指南），最后一批将于2026年全面编制出台，这对改变各地多版并行现状，实现全国范围内医疗服务价格项目基本统一，将是一个重要的历史转折节点。

国家医保局通过立项指南推动全国医疗服务价格项目标准化，规范各省动辄数千至数万项、名称不一、价格差大的医疗服务价格项目，推动实现全国层面的基本统一。

而当前争议焦点在于，许多具有真正临床改善价值的特殊功能产品，却成了立项指南中界定模糊的"中间地带"——随着各批次在省级落地，它们将何去何从？

项目总量压缩至3000项左右

“价值医疗不是追求费用最小化，而是充分发挥其医保基金节约与临床诊疗提升的双重价值。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林曾明确表示，医疗服务价格改革不是调数，而是重塑价值医疗的体系，牵动的是医院、患者、医保和产业。

以最新征求意见的检验类立项指南（第40批）为例，国家医保局将各地上千个检验项目精简合并为573项统一项目，核心原则是“同果同价”——无论采用生化法、发光法还是质谱法，检测同一种物质的基础收费统一，告别了过去因方法学溢价导致的“同项不同价”的现象。

国家医保局明确表示，对技术劳务价值高、风险程度大的复杂情况和复杂操作，区分常规与复杂情形，或增加加收项，以充分体现技术难度差异。

据了解，从1996年着手建立统一规范，到2001年首次颁布3966项，再到2012年扩展至9360项，中国医疗服务价格项目经历了持续扩张。

但真正的“扩张”发生在省级层面，各省不断按操作流程、岗位分工、设备耗材拆分新增项目，并创设大量“临时代码”兼容新技术。

截至2021年8月，全国汇总医疗服务项目已达13612项，各省实际执行数量从4000余项至2万余项不等。立项指南的编制目标是将项目总量压缩至3000项左右。

临床上的“进退两难”

立项指南实施后，在临床工作中，诸多一线医护人员感受到了工作量加重与成本核算的现实压力，一些能降低感染风险、提升临床医疗操作效率的耗材，如果在是否打包收费的界定模糊的“中间地带”模式下，其耗材成本是否需要从总费用中支出，科室需要在短期成本投入和长期有效降低医疗成本，以及与运行效率之间寻找平衡。

“如果使用了止血纱布，节约了术中出血、患者恢复更快、缩短了住院天数，但如果与普通纱布归为一类，这笔成本得从手术费里挤出来，那可能导致医生倾向于用便宜的普通纱布。”一位外科医生表示。

临床上的“进退两难”，折射出耗材与药品的控费逻辑存在本质差异。在药品集采中，药品因其活性成分明确、质量评价体系成熟，有同质化的原研药与集采药可选，通过以量换价实现高效控费的路径相对清晰。耗材却难以复制这一模式，同一品名在不同场景下存在着各种排列组合的应用，对患者的获益也有所不同。

专家表示，若仅以产品名称而非临床功能，以及其所带来的长期临床价值和医疗总成本的结余来界定，临床医务人员在短期成本核算压力下，可能倾向于选择基础款而非最优方案，优质耗材的临床价值难以充分释放。

中国人民大学卫生技术评估与医药政策研究中心执行主任吕兰婷表示，微小创新既是行业持续追求卓越、优化诊疗质量的内在动力。不同类型创新所创造的价值及其受益主体不同，需要建立科学的价值评估与支付决策机制。医院层面的卫生技术评估（HB-HTA）提供了一套“用价值证据说话”的决策机制：即通过临床数据、真实世界证据、可能需要的经济学模型，系统评估一项技术或耗材是否真正实现了价值医疗。

吕兰婷指出，医疗服务价格项目立项的底层逻辑在于新技术或新耗材能否形成独立的服务产出，以及是否能够为患者带来实质性健康增益：对于能够改善临床结局的，在可承受的前提下，各地医保倾向于予以部分报销；而对于主要用于替代医务人员劳动、提升院内运营效率的改良，其价值更多体现在提升医院的精细化管理和风险控制水平，原则上应作为医院提供相关诊疗服务的成本，纳入医疗服务价格的价格构成中去考虑，而不应直接向患者单独收费。

尊重实际，避免“一刀切”

那么，如何让具有真正临床改善价值的“特殊功能”产品的临床价值合理得以体现？

浙江等地部分医院正在探索一种“唯二机制”的院内耗材遴选方案——在每个项目分类下，原则上只保留两个左右经过打分评估的优质耗材，基本就能满足临床需求。

当有新的耗材申请进入该分类时，就触发内部竞争：通过综合评估临床价值和价格竞争力，让优质新品替代低效存量，实现目录的动态调整。

这套机制的核心逻辑是，在不增加医保基金总支出的前提下，通过存量的"优胜劣汰"挤出低效占用的资金，为真正的临床创新腾出支付空间。

此外，业内专家呼吁参考上海对原研药实现“定额支付”形成耗材版实践路径，如《一般治疗类医疗服务价格项目立项指南（试行）》指出：“选用特殊功能的医用耗材并单独付费的，对应的医疗服务价格项目应同步执行减收政策。”

首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明认为，限于医保基金的可承受能力，全国短期内难以统一提高支付标准。但浙江、广东等经济条件较好、医保基金有结余且是患者流入地的区域，可以适当提升待遇支付标准，不仅能留住本地患者，还能吸引周边患者来本地三甲医院看病。

技耗分离改革的方向是正确的。在过渡期内，相关专家建议，立项指南落地应充分尊重各省实际情况，允许地方在统一框架下因地制宜、自主界定，并保持政策的连续性与稳定性，避免“一刀切”。