作者:甘晓 张思玮 来源:科学网微信公号 发布时间:2020/2/29 15:36:01
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尸检“颠覆”新冠治疗?一线医生:基本思路没变

 

2月28日,由华中科技大学同济医学院法医学系教授刘良完成的《新型冠状病毒肺炎死亡尸体系统解剖大体观察报告》(以下简称“解剖报告”)在《法医学杂志》在线发表。

首例新冠肺炎逝者尸体解剖报告备受关注。发布当天便有消息称,尸检报告“颠覆”现有治疗方案,使武汉死亡人数下降一半。

解剖报告应当如何科学解读?到底多大程度指导临床?

对此,《中国科学报》对中日友好医院病理科主任钟定荣,以及身在临床救治一线的复旦大学附属中山医院呼吸科与危重医学科主任宋元林进行专访。

专家强调,尽管解剖报告结果对临床有一定借鉴作用,但解剖不能代替临床,目前基本思路仍无变化。

《中国科学报》:解剖报告结果提示,肺部纤维化及实变没有SARS导致的病变严重,而渗出性反应较为明显。如何解释?

▲ 宋元林:

渗出性反应,一般指的是血管渗漏。

血管内皮通透性增加,会导致血管里的血浆漏出到肺间质和肺泡里面。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)通常会表现出肺实质渗出性反应。

这篇文章介绍的是大体病理,还没有给出组织病理,因此是否有ARDS目前还不确定。

▲ 钟定荣:

这个只提示我们患者出现了急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的一些病理改变,但这只是个案,并不具有代表性。

因为新冠病毒也是病毒,具有病毒损伤共性的改变,但不同病毒毒性不一样,且在不同患者上的反应是有差异的,有的症状很轻,有的则需要上ECMO,还有的不幸死亡。

这是为什么呢?这就需要我们做大量的尸检工作,才能发现总结出规律性的结论,从而制定个性化的重症病人治疗策略。

《中国科学报》:是“炎症风暴”的一种体现吗?

▲ 宋元林:

因为没有组织病理,目前还不好判断与炎症风暴的关系。目前提到的炎症风暴是指血液生化检查出现细胞和炎症因子的大幅度升高,包括IL-6等。本例患者是否经过炎症风暴需要回顾一下原先的病史。

另外,这是死亡尸体解剖,是病程的最后阶段,如果有的话也是炎症风暴后的病理变化。

病情发展后,患者陆续会用到无创呼吸机、插管以及人工肺(ECMO)。对于“炎症风暴”,目前治疗上只能用一些小剂量激素、后期用于免疫调节的胸腺肽等。

我想强调的是,根据我们的经验,插管会带来很多后续的问题,所以尽量不要让病情发展到插管的地步,早期就积极地干预、支持。

如果病情发展到需要插管,后续呼吸道管理、呼吸机调节、机械通气、细菌感染等对肺的作用等都要考虑到,情况就不是单纯的病毒肺炎的改变了。

《中国科学报》:现有解剖报告对临床工作有什么用?

▲ 钟定荣:

通过尸检发现,临床上使用激素或免疫抑制剂还是有必要的,这个使用应该在患者治疗的“最艰难”阶段,以打破患者体内的一种恶性循环。但是需要提醒的是,每个患者的“最艰难”阶段是不一样,这就需要临床观察,也需要更多的尸检工作。

这种最艰难的阶段很有可能就是“炎症风暴”。当然,炎症风暴是临床医生的推测,很可能是机体对病毒或病毒毒素的过度反应,必须用临床手段加以干预,方能救命。

▲ 宋元林:

有一定借鉴作用,会对病人情况有一个及时的提示,加强对病情变化的及时应对能力。病理解剖有助于我们全面了解冠状病毒引起的各个脏器的病理改变,来提示临床治疗策略上的改变或加强。

但解剖不能完全代替临床。很多病人到不了这个地步,不能从最重的病人去倒推每个患者的具体情况。这个是最严重的情况。由于大多数患者会康复,这些患者肺的病变推测会和解剖的结果不一样。

《中国科学报》:解剖报告发布后,有消息称,“死者肺部出现大量痰栓,痰栓是由呼吸机使用所产生,痰栓最终致人缺氧”,而基于病理解剖结果,“急救改用吸痰机”,这导致了今天武汉的死亡人数减半。这一判断可靠吗?

▲ 钟定荣:

不可靠,一例尸检完全不能得出这样的结论。

目前,治疗的关键在于治疗肺水肿和急性肺泡损伤,稀释痰并有效排出粘液性物质,抑制肌纤维母细胞增生所致的肺部实变。

▲ 宋元林:

对呼吸疾病,我们临床上历来非常关注痰栓。

气管插管后,通过吸痰,观察气道阻力,可以初步判断呼吸道内的情况。并且,对新冠肺炎病人的治疗,都在采取干预手段去处理痰栓,包括引流、化痰药物、扩张支气管、雾化吸入都在用。

这些患者早期干咳,插管后在疾病进展阶段,加上机械通气本身,可能刺激了呼吸道杯状细胞或粘膜下腺体的分泌,出现了痰栓。

但我不太确定网传的武汉的病例是不是由于关注到了痰栓的问题,采取了一些有针对性的措施,让死亡人数降下来的。痰栓的问题让大家注意到除了肺炎肺实质的变化,还要关注气道的变化。

《中国科学报》:解剖报告会不会给降低死亡率的临床治疗措施带来突破性的改变?

▲ 宋元林:

新冠肺炎现在还没有特效药物,基本思路还是对症和支持治疗的思路。一是抗病毒,二是支持治疗。解剖报告会使大家关注到气道内的变化。

对患者的管理需要个体化和精细化。主诊的医生可利用基本知识指导临床治疗,需要根据现实情况,通过细致观察,对病人发生的变化作灵活判断。

比如,在呼吸机参数的调整上,医生要去判断有没有气道阻塞,如果这个病人没有慢肺阻,出现二氧化碳上升,要判断气道阻塞是什么原因。

如果存在气道压力增加,尤其是峰压增高,同时吸出物粘稠,或考虑使用化痰药物,扩张支气管,改善气道湿化,注意出入量平衡,加强引流等,同时,循环系统、凝血等方面的变化,也要仔细地、一点一点去做评估和治疗。

《中国科学报》:对后续解剖报告有什么期待?

▲ 宋元林:

希望看到除了肺以外的其他器官受损的情况,包括其他器官大体病理及组织病理。

▲ 钟定荣:

要得出规律性的结论,需要我们做大量的尸检工作,至少四五十例,最好能达到10%的死亡病例,并且最好是尸检与治疗是同步进行的,即一旦患者出现死亡,征得家属同意或国家特殊授权并告知家属的情况下,尽快进行尸检。

并且,尸检尽量选择不同进展期、不同治疗策略、不同影像学表现的患者,这样才能得出有价值的结论,指导临床制定治疗策略。

 
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