作者:张好诚 衣晓峰 吴丹 来源:科学网 www.sciencenet.cn 发布时间:2013-4-2 15:39:25
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无血手术时代渐行渐近
 
【科学网 张好诚 通讯员 衣晓峰 吴丹报道】两个多月前,一位82岁高龄的老先生,在哈尔滨医科大学附属第一医院心脏大血管外科接受了科主任刘宏宇教授为他施行的冠状动脉旁路移植术,整个术程非常平稳,术中及术后均未用血,老人7天后康复出院。目前,这个科室的手术患者年人均输入红细胞量控制在了2.5个单位以内,达到了国内先进水平。通过科学用血、合理用血,既减少了输血相关并发症的发生,还解决了国家用血紧缺的状况。
 
在我国,心脏大血管外科作为传统的临床用血大户,输血率一般都在80%以上,而小儿和老年人输血率甚至超过了90%。我国献血率尚不尽理想,低于世界卫生组织设置的警戒线,“血荒”成了手术的瓶颈。而且,由于输血的合理剂量没有严格的规定和标准,很多医院不合理输血的现象屡见不鲜。有报道指出:对我国若干家三级医院合理用血现状的调查结果显示,不合理用血情况达到了20-30%;而且对输血知识的调查结果显示,医生只有67%的正确率。
 
同时,临床输血也是一把双刃剑,可导致多种并发症,如发热、过敏、溶血反应;感染血源性传播疾病(艾滋病、病毒性肝炎、梅毒、疟疾等);也可能出现免疫抑制,加大术后感染概率;输血所致供体和受体之间发生免疫反应,可引起输血相关移植物抗宿主病;输血可增加急性肺损伤、循环超负荷、低体温、碱中毒、低钙血症和凝血异常等严重的并发症,由此增大病人死亡的危险性和不确定性。所以,不按规定的用血有百害而无一利,严格把握输血适应症,减少不正确输血,尽量做到不输血、少输血,成为临床工作的当务之急。
 
在这样的前提下,哈医大一院心脏大血管外科是如何“开源节流”、将临床输血量降到历史新低呢?刘宏宇教授和他的医疗团队积极倡导节约用血的新理念、新观点,从术前、术中和术后多个环节上严格控制输血及输血量,最大限度地践行“无血手术”、“科学用血”、“高效输血”,即在术前积极纠正贫血,做好术前准备,减少病患术中及术后输血的机会;术中严格止血、不留“隐患”,尽量杜绝术后出血的发生;术后实施优质化的护理,促进病人机体恢复。
 
近年来,哈医大一院心脏大血管外科将一系列新技术引入临床,从根本上扭转了传统心脏手术输血多的现状。以往心外科的手术大部分是在体外循环下进行,无可避免地增加了临床输血量,而现在绝大多数的先天性心脏病手术采用了外科微创封堵手段(如先天性室间隔缺损、先天性房间隔缺损的微创封堵术),不仅不用体外循环,还大大缩减了手术时间,很大程度上减少了临床用血比例,这在过去是无法想象的。而小切口手术(小切口瓣膜置换术、小切口Bentall术、小切口房间隔缺损修补术、小切口心肌桥松解术),全胸腔镜手术(房间隔缺损修补、三尖瓣成形、肺动脉瓣狭窄交界切开、部分心内膜垫缺损矫治术、心脏粘液瘤切除),以及非体外循环心脏不停冠状动脉旁路移植术等常规方法的快速开展,从源头上遏制了临床用血量的增长。
 
再有一个不争的事实是,传统主动脉夹层手术是用血最多的心外科术式之一,曾经用“血流成河”、“浴血奋战”来形容术者面对这样开刀的场景,可想而知用血量之巨大。而随着多项主动脉夹层革新技术在哈医大一院心脏大血管外科的应用,如胸主动脉腔内修复术、杂交手术及Stanford A型主动脉夹层术中体外循环的灌注方式和手术温度的控制,使手术相关输血量显著降低,彻底改变了人们的传统观念。他们在体外循环方面,还积极倡导无创体外循环的观念,推广无血预冲的应用,使术中用血量的“潮水”进一步回落。
 
对于无法避免输血的病人,刘宏宇则要求科室医生充分做好准备,尽量使用患者的自体血,减少异体血的输入。目前在很多发达国家,输血总量的20-40%均为自体输血,在澳大利亚和美国自体输血的比例甚至占到80-90%。这些国家大力推行的自体输血,有效避免了因异体输血带来的感染及免疫力下降等的并发症。在刘教授的病房,同样的情况随处可见。对法洛氏四联症患者,术前血细胞比容高的人,对其采用预存式自体输血,不仅改善了微循环,还能在术中或术后做自体血回输,可谓“一举两得”、“左右逢源”。而对主动脉夹层之类出血多的“大手术”,在术中应用自体血液回收机,进行回收式自体输血。进入麻醉前还对病人采血应用稀释式自体输血。在术后,更是严格把握输血指征,严格遵守卫生部2000年输血指南规定,血红蛋白>100g/L不予输血,血红蛋白<70g/L酌情输浓缩红细胞,血红蛋白在70-100g/L之间,根据患者的具体情况决定是否输血。他们还在临床上不断加大对医生、患者及家属的科普宣传力度,改变了传统的依靠输血液制品来补充营养、加快组织愈合、提高血容量、提升胶体渗透压等错误观念。
 
“相信随着新技术、新理念、新方法的不断探索及普及,临床用血量将会不断减少,血液资源将得到更加合理的分配及科学、有效、安全的利用,无出血手术时代将离我们越来越近!”刘宏宇乐观地评价。
 
 
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