作为环渤海经济重镇，天津市的医疗卫生工作形成了一套完备的系统。就检验医学相关领域而言，天津市很多方面也走在了全国的前列。辖区内的天津医科大学是我国最早致力于检验医学专业人才培养的高等学府，多年来一直坚持着自己的办学传统。天津市也是国内第一个推行医学实验室检验报告互认的地区，“检验一单通”在辖区25家三甲医院实行了多年。

 

 

随着国内检验医学的发展，越来越多的业内人士认识到除了设备、人才之外，管理是又一个左右学科发展水平的关键因素。近些年，包括《医疗机构临床实验室管理办法》（下简称《办法》）、《医学实验室质量和能力的专用要求》（ISO 5189）等医学实验室管理的指导文件相继在我国得到推行，天津市也不例外。后来，中国合格评定国家认证认可委员会（CNAS）又推行了ISO 15189的认可。今年，ISO15189又完成了由国际标准向中国国家标准（GB/T 22576）的同等转化。所有这一切都标志着临床实验室管理工作正在我国逐渐深入，但是随之而来的一些问题也不容忽视。天津市临床检验中心主任、天津市儿童医院院长、中国医院协会临床检验管理专业委员会常务委员彭林认为，现在一些医院检验科对于相关文件和认可概念并不清楚。“贯彻《医疗机构临床实验室管理办法》是政府要求，而ISO 15189认可则体现了实验室体现自身水平。一些医院将通过ISO 15189认可作为一种目标去追求。去年北京奥运会，有一批检验科通过了认可，这是检验工作一次很大的跃进。但是参与认可不应变成一种攀比，检验科要从自身的客观实际情况出发。而对于广大实验室而言，《医疗机构临床实验室管理办法》是必须履行的基础要求，更应该得到重视。”彭林说。

 

为了推行《办法》，天津市临检中心已经对辖区内检验科主任作了相关培训，并结合天津的实际情况就如何检查、打分的权重展开了讨论。然而，对于《办法》在各检验科的落实情况，天津市暂时没有组织全面的检查。究其原因，彭林谈了临检中心的考虑：天津市辖区内医院众多，仅三甲医院就有30多家，如果完整的检查一遍至少历时半年，需要大量的人力物力。更重要的是，《办法》既然是国家条例，就是实验室必须贯彻的。天津市之前参照ISO 15189的规范，结合“医院管理年”的活动，临检中心对三级医院的检验科进行了多轮检查。所有实验室都有或多或少的不足，但其中真正“一票否决”的项目还没有，在这种情况下再反复检查三级医院，在目前情况下显得效果并不突出。

 

“最应该检查的是二级医院、社区医院、妇幼机构、独立实验室、私立医院和体检机构。”彭林说，“我们的三级医院检验科与发达国家差距不大，特别是在设备上。上述几类医院是历次专家评审、检查都没有涉及到的盲区，它们与三家医院的差距非常大。无论是员工、科主任、主管院长，对于国家的相关要求都不是很了解，是一个薄弱环节。”

 

据了解，天津市近年来的医疗卫生工作恰恰也进行了重心的调整，采取“抓两头，放中间”的方针，这也切合了国家医改的方向。“两头”是区域性医疗中心建设和社区的医疗服务机构，而“中间”指的则是二级医疗机构。目前二级医院的数量过大，超过了社会需要，天津市卫生局曾经提出，要用一年的时间，把辖区内的二级医院梳理一下。配合卫生局的工作，临检中心在推行《办法》的时候，也会把重点放在对二级医院的检查。

 

彭林也提到了一些推行检查可能面临的困难。首先，如果发现原则性的问题，也就是需要“一票否决”的问题，是否让这些检验科关门？这种情况在三级以上的医院虽然没有出现过，但在二级以下的医院出现的可能性就很大。检验科一旦不能运作，整个医院的工作就瘫痪了。检验科项目太多，工作量太大，因此不可能在附近的医院借用。另外让二级以下医院转变观念，这需要作更为系统的培训。“此前二级以下医院往往认为实验室管理与他们的关系不大。有一年我们的医政工作会议，让包括检验质控中心的主任在内的各个质控中心主任上台作工作总结以及对未来工作的布置，参会的除了质控中心主任之外还有医院的主管副院长以及医政科长。在会上，临检中心给二级以下的医院提出了要求，在二级以下医院产生了很大的反响。但是同时我也意识到，这恰恰说明之前这一块儿的工作是欠缺的。”彭林说。

 

 

天津市临检中心已经成立30年了，与其他省市一样，天津市临检中心设有一些固定的工作人员，主要负责一些日常工作：包括室内质控的指导、室间质评的组织等等。在检验质控方面，无论是提供服务和指导，还是与协会、学会交叉组织一些学术活动，都起到了它的作用。但是临检中心的工作人员往往没有充分参与过临床实验室的日常工作，因此，为了增加指导工作的权威性，天津市还成立了临床检验质控委员会，委员由在一线工作的检验专家兼任。

 

实际上，在卫生局的医政处，每一个临床学科都有一个由专家组成的质控委员会，但只有检验专业还有一个常设的临检中心。有两个系统负责学科的指导，在具体工作中会不会容易产生混乱呢？天津的情况好一些，因为彭林同时兼任质控委员会的主任。但是有些省市这两个职务由不同的人担任，工作协调起来就比较容易产生问题。

 

此外，我国有关检验医学的专业组织主要有设在中华医学会检验分会、中国医师协会检验医师分会以及中国医院协会临床检验管理专业委员会。这个局面说明检验医学越来越被重视，参与讨论的人越来越多。但是不同的组织如何互相配合，结合本组织的性质，分工明确地为推进检验医学的发展贡献力量，也是一个需要重视的课题。

 

 

根据医改的精神，医疗机构要强调公益性、以预防为主。彭林认为，多年来一直强调的循证医学，也对检验学科工作起到了推进作用。为了降低患者的费用，天津最早提出“检验一单通”，也就是检验结果的互认。但是天津市对范围控制得很严，目前只在25家三甲医院内推行。彭林介绍说，在更广泛的范畴内推广，目前质量管理手段还难以保证，一旦出现问题，责任归属很难界定。

 

“临检中心的室间质评每年只组织两次，而室内质控都是各个医院自己做的，临检中心的检查只是去检查各医院的记录，缺乏动态的监控手段。至于医院究竟做没做质控、如何做、结果如何、出现问题之后采取了何种措施，这些我们只能看汇报，没有绝对的说服力。因此如果在更广泛的领域实行一单通，缺乏依据。现在有些地方做得范围比天津范围更大，已经走在天津前面。”彭林说。

 

彭林认为，临检中心与各医院实验室管理系统（LIS）联网，是解决这个矛盾的有效手段，因为这样临检中心就可以随时调取质控数据。一旦“结果互认”范围内的检验科出现明显不一致，可以通过调取当天的质控数据，对相关检验科当天该项目的检测质量保证提供客观证明。

 

医改方案特别关注抗生素的使用，而检验科可以为抗生素的合理使用提出参考依据，但是目前并未强制实施。关于这个问题，彭林分析认为，通过实验指导抗生素的使用，需要做血培养、细菌鉴定和耐药分析，过程烦琐，费用增加，取血量和次数增加，结果还需要一些时间，这些问题造成患者和医生都不十分“积极主动”，临床医生还是更习惯选择经验用药，；另外作为实验室来讲，血培养的试剂耗材成本高，技术设备人员经验要求高，因此也不极力的推动。“也许只有在医保条例中作出规定，如果不做血培养就视为滥用抗生素而不予以报销，才能真正让检验科在限制抗生素滥用中发挥作用。”彭林说。

 

《科学时报》 (2009-8-21 B3 检验医学)