本期话题：抑郁伴躁狂，双相情感障碍
双相情感障碍患病率长期以来处于被低估的状态，一般认为它的终身患病率约为1%左右。但近年来，国际上的研究和流行病学调查统计显示，尽管双相情感障碍的患病率在不断增加，但其实际检出率和诊断率却极低。
于欣
教授、中国医师协会精神科医师分会会长、北京大学精神卫生研究所所长。
王刚
博士、中华医学会精神病学分会委员、北京安定医院抑郁症治疗中心副主任。
既躁狂又抑郁
双相情感障碍又称为躁郁症，指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。临床上单纯的躁狂症极为少见，因此躁狂发作应视为双相情感障碍。双相情感障碍并不是一种罕见的疾病，但我们对它的认识和了解还太少。20世纪90年代的中国香港地区及台湾地区的流行病学调查资料显示，双相障碍的终身患病率为1.6%。双相情感障碍与高血压、糖尿病一样是终身性疾病。
很多双相情感障碍的患者，在很早的时候就会出现情绪忽高忽低的变化，但这种情绪的不太稳定并不太为人所注意，而这时实际上已经有抑郁发作了。一般抑郁症持续到30岁左右才会有一次躁狂发作，以后就是躁狂、抑郁、躁狂、抑郁的反复发作；有的人还会出现快速循环，一年之内出现多次反复发作，如同荡秋千一样。
躁狂症是双相情感障碍的一种表现。躁狂症主要表现为明显而持久心境高涨、思维奔逸和精神运动性兴奋。在心境高涨时，病人常表现出兴高采烈、喜形于色的神态，好像人间从无烦恼事。病人常自称是“乐天派”。这时病人的情绪反应可能不稳定、易激惹，可因琐事或意见遭驳斥、要求未满足而暴跳如雷，可出现破坏或攻击行为。而思维奔逸则表现为联想过程明显加快，概念接踵而至，说话声大量多、滔滔不绝。因注意力分散，话题常随境转移，可出现观念飘忽。病人常有“脑子开了窍”、“舌头跟思想赛跑”的体验。病人精力显得异常旺盛，睡眠需求减少。
轻到中度的躁狂称为轻躁狂。患者此时自我感觉良好，以致于可能认为自己的状态良好、效率提高。轻躁狂患者的“阳光”一面表现在，计划多、想法多、动力足、精力旺盛、过度乐观；但其“黑暗”的一面却是开车鲁莽、好冲动、不耐心、吸烟饮酒增多，在股市上盲目投资等。作为情感障碍，躁狂症有别于精神分裂症。精神分裂症患者虽有言语、动作增多，但对周围事情不关注，无情感高涨，往往情感、思维与动作不协调,意志与行为之间出现障碍，活动减少，缺乏主动性，孤僻，有退缩、冲动的行为。
在转为抑郁发作时，患者会表现出持续的悲伤、焦虑和空虚；兴趣或乐趣丧失，精力下降，感到疲劳，行为缓慢；注意力难以集中，记忆力下降；不安静、易激惹，睡眠过多或不能入睡等等。在双相情感障碍中，抑郁较多，躁狂较少，很多有双相情感障碍的人都否认自己有躁狂。
第六位致残性最高的疾病
1996年世界卫生组织就把双相情感障碍列为第六位致残性最高的疾病，双相情感障碍患者一生的19%都处在不同的情绪波动中，复发率更高，双相情感障碍自杀成功率远远高于普通的抑郁症患者，最终有10%～15%的人死于自杀。
双相情感障碍如果不得到及时的治疗，可以严重影响患者的家庭和工作，并引发各类社会问题，例如酗酒、药物滥用和自杀等。一个人的工作能力、学习能力、料理自己生活的能力、人际交往和沟通能力等被视为一种社会功能，对于一个双相情感障碍的人来讲，其社会功能无疑将受到很大的损害。如躁狂症发作时，患者常自我评价过高、自我感觉良好，凡事缺乏深思熟虑，兴之所致狂购乱买，每月工资几天一扫而光。躁狂病人往往容易沉溺于一些危险的活动。这些行为有时往往会威胁到生命，如有的人喜欢开快车、热衷于极限运动等，越是危险性大的活动他们越是愿意去尝试。
双相情感障碍并不仅仅只是精神方面的问题，与其他疾病的共病率也非常高，是一种全身性疾病。在国外更多体现在毒品、麻醉药品的滥用，同时还会伴有糖尿病、心血管疾病等。有分析认为，双相情感障碍与其他疾病的共病率超过70%。美国一年用于双相情感障碍的治疗费用超过300亿美元。
但一个有趣的值得探讨的现象是，双相情感障碍有时也并非“一无是处”，有时会给我们带来很多宝贵的财富。当人处在一个轻躁狂状态时，他的创造力是可以被极大地激发的。医学史、文学史专家在分析了罗伯特·舒曼的创作高峰后发现，其高峰大多处在轻躁狂的发作时期，而这一时期过去以后，基本上就没有太多的作品问世了。但对于伟大的作品而言，人的生命是宝贵的，即便是轻躁狂状态，也要给予积极的治疗。
常被漏诊或被误诊
双相情感障碍的发病原因目前尚不清楚，一般认为是在生物学因素、心理学因素和社会因素的综合作用下发病的。生物学因素现在被认为占有主导地位，有遗传背景的人更容易发病。双相情感障碍是一种复杂性疾病，导致其发病的基因不止一个，而是多个，是致病基因与环境相互作用的结果。虽然双相情感障碍有着很强的家族聚集性现象，但也有很多病人是散发的。
双相情感障碍通常在15～24岁发病，但由于患者在轻躁狂发作时情感高涨、精力充沛、自我感觉良好，一般不会主动就医；而到了抑郁发作就诊时又容易忽略之前的躁狂症状，因此这部分患者常被漏诊或被误诊。双相情感障碍的复杂性和隐蔽性，使得其在最终获得确诊之前往往会被误诊为单相抑郁症、焦虑障碍、精神分裂症、人格障碍、物质滥用等，甚至有的患者11岁发病，到50岁才被诊断出来。一般双相情感障碍从患者发病到最终确诊，大约要经历10年的时间，美国平均是8.8年。
双相情感障碍患病率长期以来处于被低估的状态，一般认为它的终身患病率和精神分裂症状一样约为1%左右。近年来，国际上的研究和流行病学调查统计显示，双相情感障碍的患病率在不断地增加，最高的统计达到7%，但其实际检出率和诊断率却极低。在美国双相情感障碍的患者50%没有得到诊断，31%就诊者被误诊，真正被诊断出来的只有20%左右。
我们对双相情感障碍认识不足的原因，一是它多来自于情绪方面的问题，如抑郁、焦虑、心境摇摆不定、失眠、精力差、注意力不集中等，不易被识别；二就是表现为行为方面的问题，如饮酒过多、滥用药物、触犯法律等等。患者往往是在抑郁的时候就诊率高，而在躁狂或轻躁狂时，很少有人来就诊，因此多会被误诊为抑郁症或其他精神障碍性疾病。但是，双相情感障碍是非常常见的，只是常常被忽略掉而已。这需要医生特别仔细地了解病史和疾病特点。
双相情感障碍的特点是间歇发作，发作期患者功能明显异常，缓解期基本上能恢复到病前的水平。因此双相情感障碍是一种可以治疗的疾病，治疗好了，发作终止了，就能恢复到一个正常的水平。鉴于双相情感障碍的反复发作的特点，因此需要长期的治疗。
双相情感障碍治疗的一个核心理念是不能仅仅着眼于本次发作的治疗，从整个病程角度打断其发作，这应该是我们治疗的根本目的。目前双相情感障碍主要还是通过药物进行治疗，而心境稳定剂是国际公认的主要治疗药物。根据2000年美国专家共识指南，心境稳定剂应具备以下效应：有效治疗急性躁狂或抑郁，并能预防随后的躁狂或抑郁发作；不使心境状态或急性发作恶化；不增加可能的情感转化或循环变化。临床上主张，双相情感障碍患者应该长期服用心境稳定剂，不管是躁狂和抑郁发作阶段，还是缓解期。在药物治疗的基础上，健康教育和心理治疗可提高病人对自己疾病的认识，了解药物治疗的必要性，加强医患之间的合作，从而提高患者的治疗依从性，使治疗取得更好的疗效。（本报记者 潘希采访整理）
