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《科学新闻》：亿剂疫苗剿杀麻疹 |
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中国即将启动有史以来世界规模最大的一次麻疹疫苗免疫接种活动 |
中国即将启动有史以来世界规模最大的一次麻疹疫苗免疫接种活动，但要实现到2012年消灭麻疹这一短期目标，还有很长的路要赶
再过两个多月，中国公共卫生部门将启动有史以来世界规模最大的一次麻疹疫苗免疫接种活动。
据卫生部门权威专家透露，自9月起在几周时间内，政府将为所有的适龄儿童接种麻疹疫苗，卫生部预计此次强化免疫接种人数将达数千万人。通过本次行动，卫生部门希望实现在2012年消灭麻疹的目标（发病率控制在百万分之一以下）。
然而，今年以来发生的多起社会关注度极高的疫苗事件，已经引发了部分公众对疫苗的信任危机，这无疑也给这场大规模免疫接种活动投下了阴影。
强化免疫
所谓麻疹的强化免疫，是指对规定年龄段、无麻疹疫苗禁忌症的人群均免费接种一剂麻疹疫苗。中国麻疹疫苗的强化免疫接种2004年以来在贵州、四川等十几个省份先后开展了麻疹疫苗强化免疫。
去年，宁夏、福建、广东和江西等省区也陆续进行了声势浩大的麻疹强化免疫。据江西省卫生厅通报，仅江西一省就对全省900多万名8个月到14岁的儿童突击接种了麻疹疫苗。
如今，全国范围内的强化免疫战役即将打响。北京、上海、河南、黑龙江、广西等之前没有进行强化免疫的省、市、自治区将实施强化免疫，接种人群覆盖8个月到14岁年龄段；而之前进行过麻疹强化免疫的26个省、自治区和直辖市将实施后续的麻疹强化免疫，其中青海、海南和吉林三省的疫苗接种年龄段为8个月到6岁，其余23个省强化免疫人群为8个月到4岁。
卫生部门专家透露，此次强化接种中央财政拨款约1.6个亿，包括疫苗和注射器等费用，而其他费用则由地方财政支出，“不会向接种对象收取任何费用”。所用的麻疹疫苗由中国医药集团旗下的上海生物制品研究所、兰州生物制品研究所等提供。
“这次全国大规模的麻疹强化免疫不仅涉及到卫生系统，还离不开公安系统、民政系统的支持和配合。卫生部也会根据各地的强化免疫情况及时抽调卫生系统的工作人员进行支持。”上述专家告诉《科学新闻》，从7月初开始将在全国范围内进行接种人群的摸底统计，同时对强化免疫进行宣传。
要在不到3年的时间消除麻疹，对于人口众多、经济发展高度不平衡的中国来说实在是很大的挑战，大规模的强化免疫似乎成为行之有效的唯一途径。
事实上，强化免疫作为WHO推荐的一种有效消灭传染病的方式已经被世界上很多国家采用。根据世界卫生组织（WHO）提供的资料，2000年至2008年期间，在WHO六个区域中，共136个国家和地区开展了407次麻疹疫苗强化免疫。
麻疹疫情走高
自1978年中国正式提出并实施计划免疫，在儿童中接种卡介苗、百白破、脊灰糖丸和麻疹疫苗以来，特别是在2003年SARS危机之后，政府提供免费接种的一类疫苗范围不断扩大。2008年，乙脑、流脑、甲肝等疫苗被纳入免疫规划，至此，国家免疫规划可预防传染病的种类扩大到15种。而在2009年，政府又集中采购和实施了H1N1甲型流感疫苗的接种。
据中国疾病预防控制中心免疫规划中心主任梁晓峰透露，仅就中央财政转移支付疫苗接种的投入而言，经费已经从2006年的2.74亿元增加到2008年的29.2亿元。去年，这个数字又随着甲流疫苗的采购和在特定人群中的免费接种而激增至56.4亿元。
重金投入之下，免疫接种已经在提高公众健康方面发挥了很大作用。中国疾控中心免疫规划中心的数据显示，1978年以后，麻疹、脊髓灰质炎、百日咳和白喉四种传染病的总发病率已经下降了99%。到2000年，中国实现消灭本土脊髓灰质炎（俗称小儿麻痹症）的目标。
然而，中国的麻疹发病率在近几年却有所反弹。据中国疾控中心的统计数据，2005年以来，中国麻疹报告发病率达到十万分之十左右，2008年麻疹发病131,441例，死亡达到102例，发病率位居传染病第五位。
“麻疹疫情的走高，根本原因在于易感人群的积累。”梁晓峰解释说：“一方面疫苗的接种率很难达到100%，而且中国大量的流动人口和偏远地区人群接种率往往不高；另一方面，由于疫苗本身特性和接种个体的差异性，疫苗的有效率也不可能达到100%。如果按照接种率95%、有效率90%来算，整体的疫苗防疫水平也就是80%多。”
这还是乐观的估算结果。
虽然从2000年开始，中国各省区麻疹疫苗报告接种率一直在95%以上，但卫生部的一项统计数据却显示，2004年中国抽样调查的273个县中，适龄儿童麻疹免疫接种率85%以下的达到了37个，占抽查比例的13.6%。而城市的流动人口疫苗接种抽查结果也呈现相同趋势。
低接种率必然导致易感人群的积累，最终引起疫情暴发。
占西太平洋地区人口数量74%的中国，2008年麻疹的发病人数却占到这一地区发病人数的90%。到2009年，由于四川、甘肃、天津、山西、山东、云南等省市在前一年实施了麻疹的初始强化免疫，发病率降为39.5/100万，比2008年下降60.1%，为历史最低水平。尽管如此，中国的麻疹发病人数仍然高于西太平洋地区的平均发病水平。
2006年，中国所在的西太平洋地区即确定了2012年消除麻疹的目标。作为成员国之一，中国也制定了自己的计划，到2012年达到百万分之一的目标；到2013年消灭本土病毒病例。
危险的叠加
一直以来，流动人口问题都困扰着中国的计划免疫接种工作。
由于政府的免疫接种主要是按照户籍进行管理，这就使得流动人口难以及时获得这种福利。近年来，虽然作为人口流入地的沿海发达地区纷纷推出措施为流动人口提供免费接种，但是这一信息往往不能及时传达到数百万游离于居委会等社会组织之外的流动人口中。而且，很多流动人口接种意识不高，他们限于生计，也难以抽出足够的时间和精力照顾自己的适龄孩子的接种问题。
据梁晓峰透露的数字，尽管作为一个中低收入国家，中国在免疫接种方面取得的成绩有目共睹，但不足仍然明显。到2007年，中国仍以百万儿童未接受免疫接种这一数字，名列世界排行榜的第三，位居印度和尼日利亚之后。
如今，一个新的因素正影响着父母们给孩子接种疫苗的信心。
3月17日《中国经济时报》深度调查记者王克勤发表调查报道，揭露了山西疫苗流通混乱、近百名患儿的致死致残与违规疫苗可能存在高度关联性后，数百家媒体的跟风报道让网络上充斥了抵制疫苗接种的言论。
即使卫生部的调查结论否认了山西疫苗违规与患儿致死致残的关联性，即使后续多篇澄清性报道指出高温暴露并不会使接种者致残致死，但是山西疫苗事件仍然对普通民众造成了心理阴影，担心疫苗接种的声音不绝于耳。
在接受《科学新闻》采访时，一名卫生部的官员说，现在“最怕一些社会新闻记者对疫苗问题的报道”。由于疫苗问题属于医学问题，对疫苗的异常反应是需要专业人员才能够鉴定的，而记者催人泪下的报道在获取点击率的同时，无形中增加了对疫苗免疫接种的阻力。
梁晓峰分析说，多年计划免疫实现的疾病发病率下降，会让人们降低接种疫苗的迫切性，而对疫苗质量的担心加上流动人口缺乏自觉接种疫苗意识，这些都有可能导致疫苗接种率的下降。
以往世界范围内的经验也表明，民众对疫苗的安全性产生怀疑会导致疫苗接种率的下降，可能使疫苗能够预防的传染病重新暴发。
英国的一名医生Andrew Wakefield于1998年发表在《柳叶刀》的一篇文章暗示，麻风腮三联疫苗会引起儿童的自闭症。这篇文章经过媒体报道后引起了大面积的恐慌，虽然随后连续有4篇以上的论文跟进研究，证明麻风腮疫苗与自闭症无关，英国麻风腮疫苗的接种率还是由91%下降到82%，有些地区甚至下降到60%。而英国的麻疹发病人数也显著上升。
南开大学法学院副教授宋华琳认为，中国的一系列疫苗事件报道之所以引起巨大波澜，也反映了中国健康教育的匮乏，以及健康教育中科学家的缺位。在《科学新闻》采访过程中，不少家长甚至怀疑以前的疫苗是否有效。
疾控系统大考
如何能够保证麻疹强化免疫的顺利实施？怎样在短短两个月的时间内实现近一亿人的疫苗接种，并且需要覆盖以往常规接种难以完全企及的城市流动人口和偏远山区人口？如何迅速应对强化免疫中可能出现的不良反应？这些问题不论对哪个国家的疾控系统而言，都是巨大的挑战。
在大规模的强化免疫中，基层的卫生防疫人员承担着向接种群体宣传疫苗、告知风险、并进行大规模疫苗接种的任务。北京市海淀区中关村医院保健科主任李美琴说，疫苗接种工作靠得是“一张嘴，两条腿”，要反复地跟接种人群普及疫苗常识，要不断地去居委会“查漏补缺”。与辖区内的各个居委会保持密切联系，及时掌握流动人口的免疫情况，保持人群接种率。
在地方强化麻疹免疫的过程中，为了提高接种率，基层的卫生防疫人员往往骑车去流动人口聚集区和偏远山区挨家敲门，逐个解释，劳动强度不可谓不大。
由于一类疫苗免费接种的政策，基层防疫人员的劳动补偿需要从人均15元的卫生费用中扣除。然而15元的卫生费用包括了慢性病的宣传防治、生育健康体检等项目，究竟该给多少补贴，每个地方都不尽相同。据了解，即使这不多的补贴也要经过较长的周期才可能发放到基层防疫人员手中。有基层的防疫人员直言不讳地说：“我们也要生活，所以也会推荐家长给孩子接种一些二类疫苗。”
在一些边远地区，甚至还存在向家长收取一类疫苗费用的现象，这样做的直接后果就是，越穷的地方，疫苗的接种率越低。前述的权威卫生专家表示，此次卫生部为麻疹的强化免疫成立了专门的办公室，同时也会派专家到重点区域指导工作。
美国疾控中心的研究员Robert T Chen建议中国建立起迅速反应的AEFI（疫苗不良反应）应对机制，积极处理大规模免疫接种中的突发事件。
事实上，中国在2005年已经建立了AEFI报告制度，并建立了AEFI网络报告系统。“2009年甲流疫苗的大规模接种也充分利用了这个平台。在这次麻疹的强化免疫中不良反应事件报告应该能和传染病一样建立起常规的月报制度，向公众公开不良反应信息。”前述卫生专家说。
“和欧盟的大部分国家一样，目前中国疫苗不良反应的报告主体为医务人员和生产企业。医疗机构、接种单位、疫苗生产企业和执行人员发现疑似的预防接种异常反应或接到报告，要向县级卫生行政部门和药品监督管理部门报告。之所以这样做，是因为对异常反应的判断有一定的专业性，在中国当前的情况下，还不可能做到像美国那样实行监护人直接报告的制度，毕竟我们还缺乏基础。”
而对于疫苗接种异常反应的赔偿，中国还没有建立起完善的机制。宋华琳认为在这一点上中国可以向美国学习。
上个世纪七八十年代，在美国疫苗接种蓬勃发展的同时，也出现了不少疫苗伤害事件。根据美国的法律，疫苗企业面临大量的诉讼和巨额的赔款风险，迫于压力和舆论之争的疫苗企业纷纷退出疫苗生产市场，使得疫苗的供应量下降，疾病预防重新受到了威胁。
为了解决这些问题，美国政府于1986年出台了《国家儿童疫苗伤害法案》（NCVIA），为疫苗受害者获得救济确立了法律依据。之后，在1988年10月1日，美国国会通过并实施了《疫苗伤害赔偿程序》（VICP）。
《国家儿童疫苗伤害法案》中有一个疫苗伤害表，美国根据这个列表建立起了疫苗救济基金。基金来源于列入疫苗伤害表中的疫苗收缴的税金。法律规定对列入该表的疫苗每售出1个接种剂量要缴纳0.75美元税收，作为救济基金来源。这样一来，美国的疫苗诉讼案大大减少。
中国的疫苗异常反应补偿，则通常有两种途径。一种是由AEFI系统报告，经过疾控中心调查，确认为异常反应的一类疫苗由省级财政部门支付补偿经费，二类疫苗则由企业支付补偿经费；第二种是走司法程序，对于疾控中心调查结果存在异议，可以向市一级医学会提出鉴定申请，由市一级医学会鉴定，如果仍有异议可以向省级医学会提出申请，而省级医学会的鉴定结果为最终鉴定结果。
在中国的补偿制度中，由于各地的经济条件和人力成本的差距，会导致各地补偿标准的不一致性，东部发达地区往往会高于西部落后地区。
未覆盖的隐患
从卫生部的统计数据来看，中国70%的麻疹病例发生在15岁以下的少年。但一个不容忽视的事实是，中国15~35岁的年轻人和1~8个月的婴儿在近年来也成为麻疹的次高发人群，而且成年人发病后往往并发症更加严重。在卫生部2009年的一项统计中显示，作为流动人口密集的浙江省，15岁以上年龄组的发病人数占到整个发病人数的50%以上。
而这一群体并没有在这次强化免疫中被覆盖。前述卫生系统专家表示，卫生部也在考虑这一人群的强化免疫计划。这次强化免疫的经费有限，中国人口众多，并不能包含所有的人群。至于强化免疫时间的选择，则要根据疾病的流行情况、季节、人口等因素综合考虑。
中国已经开始对儿童开始接种麻腮风联合疫苗，今年基本可以覆盖一个年龄段的儿童。本次玉树地震灾区就是对6千多名十四岁以下儿童接种了麻腮风疫苗。
对于中国来说，要实现到2012年消灭麻疹这一短期目标，还有很长的路要赶。
强化免疫的国外经验
强化免疫是WHO推荐的一种有效消灭传染病方式，目前世界上很多国家已经采用。
为了阻止一次预期规模为10万~20万的麻疹疫情暴发，同时巩固提高风疹的免疫，英国在1994年11月对全国5~16岁的儿童进行了麻疹-风疹疫苗的强化免疫接种，接种人数达到653.2万。
加拿大安大略省则在1995年暴发了一次麻疹疫情，患病人数达2305人。尽管在此之前，加拿大的麻疹发病率一直很低，而且第一针的麻风腮三联疫苗（预防麻疹、风疹和腮腺炎）接种率高达95%以上。在随后的两年里，加拿大对占全国80%人口的六个省和地区的学龄儿童进行了第二针麻疹疫苗的强化免疫。
此外，澳大利亚于1998年8月到11月对170万学龄儿童进行了麻风腮三联疫苗的强化免疫；哥斯达黎加在2001年对15~39岁的人群接种共计163万多剂的麻疹疫苗；罗马尼亚从1998年10月到次年的1月为超过100万学龄人群（7~18岁）进行了麻疹疫苗的强化免疫。
