期盼已久的新医改方案公布了。新医改最大的亮点是强调公益性。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）指出：医药卫生体制改革要“以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性原则，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。在论述公立医院改革时，《意见》进一步明确：“公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药、检查和医疗行为。”

 

我以为，这为医改规定了正确的航向。生老病死乃人之自然。古往今来，凡为人者，不论尊卑贵贱、美丑愚智、黄白棕黑，皆免不了要生病，可谓“天无千日好，花无百日红”，人无不老病。求医问药是人类生存发展的一个基本需要，也是人的生命权、健康权的重要体现。先贤之仁术、西哲之人道，所表述的正是医疗卫生的公益本性。请注意，这是本性——不可忽视更不可违逆的本性。我们不会忘记，世界卫生组织（WHO）2000年公布的卫生绩效报告，在191个国家和地区中，我国卫生资源分配排名倒数第4位。2005年WHO再次肯定这样的排名。为什么一个曾被誉为人人享有卫生保健的发展中国家的榜样，会跌落到倒数第4的尴尬地位？根本原因在于忽视、违逆了医疗卫生的公益性。

 

因此，回归公益性绝大多数人都举双手赞成；否则，怎么可能“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”呢？但这并非必然排斥市场。正如《意见》指出的，要“坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合”。这也是深化医改的原则之一。我国已实行社会主义市场经济，医疗卫生系统作为社会的一个子系统，不可能不受到市场经济的深刻影响。比如，医疗卫生工作者不能不考虑自己的劳动和风险能否得到相应的回报，就像患者不能不考虑自己的付出能否承受一样。更重要的也许是，医疗卫生需要是多种多样的。有的人“时间就是金钱”，他们珍惜时间，看重方便，宁肯多花钱看特需门诊、民营医院，能不满足吗？有的人患疑难重病，需要找资深专家诊治和手术；或者，有的人想脸蛋更好看些、身材更高挑些，甚至男变女、女变男，尽管不能也无须作为公共产品向全民提供，但能不能有条件地合理提供呢？完全排斥市场，一是政府根本承受不了，二是医务卫生工作者的积极性难以充分调动，三是堵塞了社会办医之路，显然并不可取。

 

于是，问题摆在了我们面前：公益和市场能平衡吗？公平和效率能统一吗？我想，确实要清醒地看到并承认二者的深刻矛盾。一个重利他，一个重利己，焉能不矛盾？美国的医疗市场化，效率不错，公平却备受诟病。英国医疗免费，相当公平，但一些病人往往要排长队，如需及时诊治只得自己掏钱去私立医院。我们也深切感受到，在医疗卫生领域，公益与市场的冲突多么尖锐。我们从来都没有否定医疗卫生的公益性，都说要把社会效益放在经济效益之上。可是，一旦让医务人员的收入与经济效益挂起钩来，一旦让医院去“自谋生路”，公益性就几乎不可避免地沦为表面装饰。在一段时间里，市场简直像水银泻地般渗入。这是新医改必须面对的现实。

 

如此说来，公益与市场是否从根本上就不可能平衡？不一定。公益并不否定利己，市场也非排斥利他。既然医疗卫生既需要公益也需要市场，那么从原则上讲，二者应能也必须求得某种平衡。在新医改方案中，引人注目地提出医生可以“多点执业”，可能就是平衡的一种探索。当然，这只是微观层面的一种途径或机制，更重要的还是宏观层面的制度安排和政策设计。比如，各级政府对公共卫生的投入要有刚性规定，公立医院转制、民营医院运营要有法规。此外，伦理道德可能是公益与市场平衡的必要中介，尤其是抵御市场过度扩张的有效试器，因为它所规范的主要便是利他和利己、局部和整体的关系。四川省盐亭县是食管癌高发区，县肿瘤医院医护人员多数是农民的孩子，能设身处地为患者着想，深切体会到“德不近佛者不可为医”，再次生动印证了德之作用。（见《科学时报》4月14日A2～A3版“本周聚焦”）

 

在医疗卫生改革中，如何处理公益与市场的关系，是一个世界性的难题，也是我国医改一个最大最根本的难点，需要长期艰苦的探索。公益与市场求得平衡了，也许我们就可以说医改成功了。

 

（作者为上海社会科学院研究员）

 

《科学时报》 (2009-4-24 A3 周末评论)