| 从“超级细菌”到肠杆菌科细菌耐药 |
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| 一场人类与细菌耐药的持久战 |
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检测超级细菌如果发现疑似耐药性反应，就会将其送到“临床基因扩增检验实验室”作基因分析，最快两三天就可以确认。郭绪雷/摄
□本报记者 张思玮
“超级细菌”风暴时至今日，似乎已经渐渐淡出人们的视线。
去年8月，“超级细菌”首次在英国著名医学期刊《柳叶刀传染病》刊发后，便引起了公众的普遍关注，甚至还夹杂有恐慌的情绪。
文章作者英国卡迪夫大学医学院蒂莫西·沃什声称，“超级细菌”NDM-1具有超强的抗生素耐药性，此种菌株对所有β-内酰胺类（包括碳青霉烯类）耐药，仅对替加环素和粘菌素敏感。
上海瑞金医院临床微生物科主任倪语星教授认为，“超级细菌”的出现最为重要的是提醒我们必须高度重视滥用抗生素问题。
那么究竟为何当初“超级细菌”能引起全球范围的波澜呢？丁香园的一位“haic007”网友直言不讳：很多报道都有为辉瑞旗下的两种抗生素作广告的嫌疑，因为几乎所有的报道中都提出了此次出现的耐药菌对除替加环素和多黏菌素之外的所有抗生素都产生抗药性。而这两款药只有辉瑞具备生产的专利权。
“超级细菌”并非正式医学术语
“到底应该叫‘超级细菌’，还是应该叫‘超级耐药细菌’？”江苏省人民医院检验科顾兵认为，“超级细菌”并非正式的医学术语，媒体中频繁出现的针对临床微生物的“超级细菌”是指由多重突变获得对推荐的特定抗菌药物高水平耐药而使发病率和死亡率升高的病菌，其针对性的治疗选择减少，而治疗时间和费用增加。
而实际上，NDM-1只是一种耐药基因，并不是细菌的名称，它能够在细菌之间传递，一旦细菌获得这一基因，就可能变身为超级耐药细菌。
目前，科学家多在大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等中发现了此类变异的细菌。携带了这一耐药基因的细菌能够产生一种酶，名叫新德里一号金属酶，英文缩写为NDM-1，而它恰恰能水解和破坏大多数抗生素，使之失效。
关注肠杆菌科细菌耐药
既然产NDM-1菌株主要来源于肠杆菌科细菌，顾兵认为，这足以证实了耐碳青霉烯类抗生素的肠杆菌科细菌已成为一个全球性问题。
肠杆菌科细菌主要包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌等，也是引起医院感染最常见的病原菌。
据2009年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分离率为革兰阴性菌的第一位和第三位。
“大肠埃希菌对青霉素类、头孢菌素、喹诺酮类的耐药明显，耐药率在50%以上，肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌对抗菌药物的耐药模式基本与大肠埃希菌相似，但耐药率稍低。”顾兵说。
碳青霉烯类抗生素耐药率上升
碳青霉烯类抗生素包括亚胺培南、美罗培南和厄他培南等，它作为临床治疗肠杆菌科细菌尤其是产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）及AmpC酶等多重耐药菌株引起感染的最有效的抗菌药物，一直以来备受临床医生的推崇。
然而，在推崇的背后，顾兵认为势必会出现不合理应用，从而导致肠杆菌科细菌中出现耐碳青霉烯类抗生素。
2009年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）资料显示，也证实了顾兵的担忧。大肠埃希菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率已从早年的零上升至0.5%和0.3%；更为严峻的是，肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率已上升至1.5%和1.6%。
“大多数对碳青霉烯类抗生素耐药的细菌同时也对许多临床常用的抗生素耐药，成为泛耐药菌株，对病人的生命构成极大的威胁。”顾兵说，这将直接影响到该类药物在临床上的应用。
NDM-1仅是一种新出现的金属β-内酰胺酶
为了让记者更好地理解NDM-1并不是“那么的可怕”，顾兵特意从耐药机制上入手谈起，肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素耐药的主要机制为水平转移获得碳青霉烯酶基因。碳青霉烯酶包括分子分类B组的金属酶、A组和D组的丝氨酸碳青霉烯酶，A组包括KPC、IMI-1、SME-1等，D组包括OXA-23、OXA-48等，B组金属酶包括VIM（26种）、IMP（28种）、SPM-1、AIM-1、KHM-1、NDM-1等。
“因此，NDM-1仅仅是一种新出现的金属β-内酰胺酶。”顾兵说，目前还没有证据表明临床分离的携带NDM-1的菌株能感染正常人群，随着研究的逐步深入，新的耐药机制和耐药基因还会不断被发现，因此没有必要造成恐慌。
临床微生物标本送检量上升
也许遏制细菌耐药性并不现实，但顾兵觉得，如果全体医务人员行动起来，完全可以遏制细菌耐药性的增长速度。
记者了解到，目前卫生部以及很多省的卫生厅都陆续制定了一系列的抗菌药物的管理办法，以促使对抗菌药物的合理使用。
“我们医院举办了抗菌药物合理使用与细菌耐药的专题培训班，所有医生必须参加，并通过考核后方能开具抗菌药物的处方。”顾兵说，他已经明显地感觉到临床医生的送检率明显上升了，仅今年1~6月份，科室的临床微生物室的标本量同比增加30%以上。
在顾兵看来，人类与细菌耐药的斗争将是一场持久战。“我们仍需要加强对细菌耐药机理的研究、加快抗菌药物的研发速度、合理使用抗菌药物。”
《科学时报》 (2011-07-15 B3 检验医学)