“近十余年来陆续完成的一系列里程碑式的降胆固醇试验研究，有力论证了降胆固醇治疗在心血管疾病一、二级预防中的重要意义。降低LDL-C并达到目标值已成为防治动脉粥样硬化性心血管疾病的核心策略，他汀类药物已经被视为血脂异常药物治疗的基石。而近期发布的SHARP研究，则再次验证了依折麦布作为目前已经上市的唯一一种胆固醇吸收抑制剂，在与他汀联合治疗中能够大大提高胆固醇达标率，并保持良好的安全性。”这是胡大一教授在《选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识（2011版）》（以下简称《共识》）发布会上给出的临床建议。

 

胡大一教授指出，动脉粥样硬化疾病已是全球人口死亡的第一位原因，动脉粥样硬化是一种全身性疾病，而冠心病与脑卒中等心脑血管疾病是动脉粥样硬化危害人类最主要的临床表现。高血压及血脂异常是造成近年我国心血管病发病和死亡增加的两大主要危险因素，而人群胆固醇水平的大幅度提升是我国冠心病发病率和死亡率增加的最主要致病性因素。

 

血脂异常是近年人们研究和关注的热点，尤其是对于高胆固醇重症危害的认识和干预获得了日益充分的临床研究证据。人们逐渐认识到：以LDL-C升高为主的高胆固醇血症是动脉粥样硬化最核心致病因素，以降低LDL-C为主的调脂治疗是冠心病等动脉粥样疾病防治的最根本措施。然而在临床实践中，许多患者在接受了较大剂量他汀治疗后其胆固醇水平仍不能达到目标值以下，另有一些患者由于种种原因不能耐受他汀治疗。

 

据国内著名血脂专家赵水平教授介绍，人体血液循环中胆固醇主要来自于两种途径，即体内（肝脏与外周组织）生物合成和肠道吸收。他汀类药物通过抑制HMG-CoA还原酶而减少内源性胆固醇的合成。胆固醇吸收抑制剂则主要通过减少肠道内胆固醇的吸收发挥作用。肠粘膜吸收胆固醇的过程非常复杂，但位于小肠粘膜刷状缘的一种特殊转运蛋白NPC1L1起到至关重要的作用。

 

“胆固醇的降低就是硬道理，胆固醇吸收抑制剂能够降低胆固醇，那就是有效的降胆固醇药物。现在已经可以见到依折麦布和他汀联合治疗带来的治疗效果。”赵水平表示，他汀的使用剂量加倍后其降胆固醇作用仅增加6%左右，与他汀治疗相关的不良反应也会随之增加，致使部分患者不能耐受较大剂量的他汀治疗。

 

他汀类药物通过抑制肝脏胆固醇的合成而降低血胆固醇的浓度，但肠道胆固醇的吸收会代偿性增加从而抵消一部分他汀类药物的作用。而胆固醇吸收抑制剂主要通过减少肠道内固醇类物质的吸收发挥降胆固醇作用，但与此同时，肝脏合成胆固醇的数量可代偿性增加。他汀类药物与胆固醇吸收抑制剂合用，二者作用机制具有互补性。研究表明，在他汀治疗基础上加用依折麦布，可使LDL-C水平进一步降低18%~25%，其不良反应发生率与单独应用他汀时无显著差别。

 

在临床实践中，应用初始剂量他汀治疗后许多高胆固醇血症患者仍不能达标，此时可有两种选择：即增加他汀剂量或联合应用其他调脂药物。大量临床研究表明，在任何他汀剂量的基础上加用依折麦布10 mg/d，其降低LDL-C的效果相当于他汀剂量翻三倍，但不良反应却没有明显增加。因此，对于单独应用他汀类药物胆固醇水平不能达标或不能耐受较大剂量他汀治疗的患者，联合应用他汀和依折麦布可被视为合理选择。

 

 

为促进并规范胆固醇吸收抑制剂的合理应用，中国老年学学会心脑血管病专业委员会与中国医师协会循证医学专业委员会再次组织国内相关领域专家，根据最新发表的多项临床与基础研究结果修订推出2011版《共识》。

 

作为本次共识修订的执笔专家，郭艺芳教授揭晓了刚刚完成的研究成果——证实了依折麦布和他汀联合治疗具有良好的安全性和耐受性。并重点介绍了以SHARP研究为代表的降胆固醇治疗研究的最新循证依据，为在更多人群中联用辛伐他汀与依折麦布降低LDL-C的疗效和安全性提供了证据。其结果表明，慢性肾脏疾病患者联合应用依折麦布与辛伐他汀可以显著降低主要动脉粥样硬化事件与主要血管事件危险性。

 

目前，采取治疗型生活方式改变以及合理的药物干预措施降低血胆固醇水平仍然是动脉粥样硬化防治最核心的内容，相信随着人们对动脉粥样硬化发病机制认识的逐渐深入，动脉粥样硬化疾病的防治手段也将不断完善。

 

《科学时报》 (2011-07-01 B2 技术产业)