近日，一则关于“北京将全额补贴公立医院亏损”的报道引起了社会的广泛关注。众所周知，公立医院一直被认为是我国医药卫生体制改革的难点，此次北京市出台的“全额补贴”的新型财政补贴政策可以说是公立医院改革的首次“深度试水”。但需要注意的是公立医院改革绝非简单的“一补了事”，而要遵循一定的改革次序。

 

 

中共中央、国务院在2009年发布的《关于深化医疗卫生体制改革的意见》中提出“确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位”，卫生部、发改委等部门于2010年初联合制定的《公立医院改革试点的指导意见》中明确提出“坚持公立医院的公益性质”。显然，“公益性”成为公立医院改革的方向。

 

“公益性”目标背后隐含的一个逻辑思路是：政府要为公立医院买单，一个至关重要的前提是公立医院必须以较低的、民众能够接受的价格提供基本医疗服务，而不能以营利为目的。

 

与此同时另一个问题需要我们思考：政府补贴到底补多少？这就需要对公立医院的各类医疗服务项目及其运营成本进行准确的测算，其中有效的激励约束机制必不可少。一旦激励约束机制缺乏，即使再精妙的改革方案，都有可能偏离“公益性”的轨道。

 

 

笔者认为，政府要对公立医院进行补贴，至少需要先完成3个方面的改革：价格体系改革、成本核算和监督管理体系的完善。

 

首先，公立医院价格体系的改革是其实现公益性的本质要求。“以药养医”被认为是“看病贵”问题的主要根源而饱受诟病。因此，取消现有的药品加成政策是价格体系改革的关键。此外，根据各类医疗服务项目的性质不同、理顺各类医疗服务价格也是价格改革的必要内容——适当降低那些属于基本医疗范畴的服务项目价格，让民众以可接受的价格享受到基本医疗服务。相应的公立医院收入来源则由服务、药品和政府补助三项变成了两项：服务收费和政府补助。

 

其次，成本核算不仅是医疗服务定价的依据，更是确定政府对公立医院补贴规模的关键因素。在我国，一些地区的公立医院的成本核算大多由本地卫生局作为唯一的执行主体。这种做法存在明显的弊端：作为医院的上级主管部门，卫生局自然有着为下级部门争取更多“利益”的动机。试想如果公立医院盲目扩建、超豪华装修以及竞相购买高新设备，即便进行成本核算，也很可能出现大部分医院亏损的结果。因此，公立医院的成本核算体制需要引入第三方核算主体，以加强监督管理，更好地理清造成的亏损的原因。

 

最后，良好的监督、绩效考评以及奖罚机制是公立医院实现公益性的必要保障。在公立医院改革的过程中，医院“边赚钱边拿国家补贴”一直是学者和决策者共同担心的问题。不过，这种担忧不无道理——毕竟，“回归”公益性会使公立医院损失其当前状况下的“既得利益”。因此，在完善成本核算机制、理顺价格改革体系的同时，加强对公立医院的监督和审计力度、构建指向“公益性”的绩效考核指标体系和奖罚机制，确保公立医院履行公共服务的功能。

 

 

公立医院改革之所以难以顺利进行，笔者认为症结有二：一是政府、医院、患者三方信息的严重不对称；二是传统体制中的“相关利益者”对改革形成的巨大阻力。

 

政府、医院和患者的严重信息不对称是公立医院进行上述改革的首要难题。由于医院在医疗专业技术上的绝对垄断性，医院（以及医生）都占有绝对的信息优势。在这种严重失衡的信息架构中，谁掌握更多的信息，谁就更具有潜在的优势。医院作为掌握更多信息的“理性经济人”，为了实现自身利益的最大化，很有可能利用技术垄断为患者提供过度或不必要的服务、为政府提供虚假的成本核算信息——这正是患者抱怨“看病贵”、政府无法解决医院运营成本迷局的根源所在。

 

如何处理好在改革中碰触的传统医疗体制中的“相关利益者”公立医院必须面对。从宏观角度看，根据《公立医院改革试点的指导意见》，我国将“推进政府卫生及其他部门、国有企事业单位所属医院的属地化管理”，这必将涉及诸多部门利益的重新调整，无疑会为公立医院的改革带来严峻挑战。从微观角度看，改革必将直接关系到财政、卫生等部门以及医务人员群体的利益。以取消现有的药品加成政策为例。在那些已经实行药品零差价的医院，医院的收入锐减。这些减少的收入应否补偿、如何补偿、财政能否承担等都是有待解决的问题——一旦具体措施尘埃落定，财政部门、卫生管理部门以及医院的利益格局必然发生变化，医务人员的利益也会受到直接影响。

 

如果在这些“前置”改革仍不完善或未完全到位的情况下，笔者并不认同由政府对公立医院的全额亏损买单是件“好事”。

 

（作者为北京市哲学社会科学规划项目“北京市民生服务财政支持问题研究”公共卫生部分执笔人）

 

《科学时报》 (2010-9-3 B1 科学与健康周刊)