临床路径是医改中一个非常重要的部分，而临床路径具体到科室如何实施，涉及一个流程问题。目前在常规检验中，问题最突出的便是尿液有形成分镜检标准化的流程管理。这两年，我们做了一些工作，有一些体会，在此与大家分享。

 

 

大家知道，临床路径中，任何患者入院，必须做三大常规的检验，其中的血常规和尿常规更为重要。经典的尿液检查包括尿液的理学、化学和有形成分检查。三者都非常重要，其中又以尿液有形成分检查为尿常规检查的核心。可以说，目前流行的仅做“尿十项”的检查，而忽视镜检的做法，不是真正意义上的尿常规检查，而只能称之为尿的干化学分析。因此，如何加强尿有形成分检查的标准化，已经成为摆在我们面前迫切需要解决的问题。

 

尿液有形成分检查的重要意义无须赘言，在临床中最简单的血尿鉴别，对比经典的方法，如肾穿，这种有创检查对病人的伤害非常大。而通过尿液红细胞的分析，就可以有80%的病人得到确诊。尿液各种有形成分的检查，通过识别尿沉渣和主体细胞，就能帮助尿液炎症的解剖学分析。因为各种细胞，如扁平上皮细胞、移行上皮细胞、尾型上皮细胞、小圆上皮细胞，它们的分布位置是不同的。一个精确的尿液检查，可以帮助细胞的定位。一个管型的检查，对于疾病的诊断和预后都是非常重要的。最近我经常在论坛上和肾脏科的医学专家进行讨论，他们告诉我，假如尿沉渣中发现一个红细胞管型，就能够帮助他确诊肾炎。可见尿常规检验的意义有多么大。

 

随着镜检意义的加深，其技术也在不断地进步。从一般的简单检查，发展到利用各种细胞化学和组织化学的方法检查，还可以通过单克隆抗体与尿流式的结合检查，把尿中各种解剖部位的细胞进行分类，这对确诊有着非常重要的意义。尿液有形成分的检查，应用的不仅仅是光镜，还包括干涉显微镜、位相显微镜、偏光显微镜，甚至电镜，再加上各种化学分析访法，这涉及到多技术的结合应用。仅就简单的光镜下可见的不同细胞成分，红细胞、白细胞、肾小管上皮细胞等各类细胞都具有不同的临床意义。在详细的尿液检查中，对细胞的定位、分析，就可以将一些需要做肾穿、做病理学活检的病例确诊。过去，在没有条件的医院医生无从着手，有条件的医院多用肾穿，患者的痛苦很大。我们使用创新的、简易的、经典的、准确的检测技术，就可以帮助临床进行诊断，因此，现在国际上特别重视尿液有形成分的检查。

 

从1991年至今，国际相关组织纷纷发布尿的临床检验标准，也包括我国。这就说明，国际检验界对尿有形成分检测的标准化是十分重视的，其临床价值也非常大。

 

 

但是为什么在我国尿沉渣镜检的问题一直未得到有效解决？我想根源在于病人数量多、集中、标本量大，临床要求及时发送报告。这和我们现有的人员设备配置是不成比例的。举个例子：1987年，我刚调入301医院的时候，我们的门诊化验室有9个人，做尿常规的是3个人。到了今天我们的门诊量达到1.5万人，增加了5倍。因为缩编减员，我们门诊化验室只有7个人。7个人要完成1.5万人尿液检查的工作量，怎么能做到挨个镜检呢？由于供需的矛盾，加上有些学科带头人管理意识的淡薄，对尿有形成分的检查意义缺乏重视，甚至对于干化学分析的局限性认识不清，因此造成了近二十年对尿有形成分检查的严重忽视。我在相关报纸接连发文，提出了“检验仪器档次提高了，检验水平却在下降”、“忽视形态学检验的现象日趋严重”、“自动化仪器不能取代显微镜”、“采取措施纠正重设备轻技术的倾向”等一系列严肃的问题。形态学检查是我们的基本功，又是临床中最主要的诊断指标，而这些在目前是短板，给临床诊断带来了困难，甚至是误诊。

 

如果按照国际规范，应该为每个病人进行镜检。但在实际操作中很难完成。不要说我们这样大的工作量，即使一天三五千的工作量，及时为门诊出报告也是困难的。怎么解决这个问题呢？国内外专家通过讨论，设想通过自动化仪器解决供需的矛盾。尿液自动化分析的筛选方法主要有三个：干化学法、流式法和显微成像法。

 

所谓尿的干化学分析，就是通过流程和标准进行。无论国内外，它都是一种初筛方法，用以确定哪些样本需要进一步镜检。那么筛选标准是什么呢？目前为止使用的还是1995年我国在武夷山会议上确定的筛选标准，即：在仪器、试纸条符合实验要求且实验条件稳定的情况下，标本中的尿蛋白、尿白细胞、尿红细胞、亚硝酸盐4项同时出现阴性，我们就认为其有形成分大致在正常范围，可不镜检；其中任何一项阳性，就必须镜检。我们制定这个标准，在当时起到了很大的积极作用。但是通过一段时间的实践，我们发现了一系列问题，即一定数量的假阴性造成的漏检。相当多的假阳性，特别是红细胞的假阳性，加上没有进行有效的镜检，给临床造成了很大的诊断混乱——医院资源的浪费，病人负担的加重。

 

 

对于干化学的检查，虽然我们要求很严，要求4项均为阴性才可不镜检。但是这4项指标受很多因素的干扰，比如：很多抗生素，维生素C等等，它们都能干扰尿干化学的检查。在大量的样本中，不可避免地出现生理、病理、药理因素造成干扰检验结果，造成了干化学检测的假阴性的现象，进而可能导致漏诊。

 

大家知道，干化学不是分析细胞形态，而是分析细胞内的化学物质。红细胞检测对象是二价铁，凡是检测到二价铁，仪器都会报阳性，这就是为什么红细胞假阳性率那么高；白细胞检测对象是酯酶，而酯酶只会在中性粒细胞中出现，而在单核细胞中很少，淋巴细胞根本没有酯酶，因此很多镜检检出淋巴细胞的样本，干化学都会报告阴性结果。但是干化学的意义在于对镜检的补充作用。镜检是通过形态学辨认判断，当某种情况下，红细胞或白细胞出现破裂，就很可能镜检不出，但实际上是存在的。

 

我无意否定干化学的筛选原则，直到现在“武夷山原则”依然发挥着极大的作用。那么为何今天的干化学分析为临床带来这么多的问题呢？症结在于没有按照系统去做。我们总是宣传“4项指标”，但是却忽略了医院里的检测系统和当初制定标准的系统是否可比。有的厂家为了降低其仪器所谓的“红细胞假阳性”，人为调低了仪器的敏感性，致使大量出现红细胞假阴性的现象。坦率的说，2元的试纸条和2角的试纸条，其质量是不可比的。你的检测系统是否适用于“4项指标”原则，最好做一个验证，假设之前用过进口的设备，现在改用国产设备，感觉质量可以，在使用之前一定要拿出一定的病例，即使4项均为阴性，还是要进行镜检，检验其是否有漏检。

 

近些年出现的流式细胞检测技术和显微成像检测技术，与干化学法不同，它们确实是通过分析细胞进行检验，比干化学有明显的优势。但这些仪器虽然可以识别细胞，但是前提是细胞必须处于正常状态、正常成分、正常数量。一旦存在病理细胞或其他干扰物质出现时，这些仪器依然识别不出来，仍然需要复检。在干化学法出现大量假阴性、假阳性报告的情况下，联合使用尿流式技术和显微成像技术进行筛选，可能具有一定价值。去年我们在满洲里制定了新的指南，几乎同时，CLSI（临床实验室标准化协会）推出了新版的GP16-A3（《常规分析及尿样的收集、运输和保存指南》）我们可以自豪地说，我们和国际最先进的标准是同步的。

 

设备档次提高了，人员素质提高了，但是基本技能降低了，检验质量降低了——这就是当前我们在检验医学中亟待解决的问题。我很痛心地发现，形态学检验已经到了后继无人的境地。国内需要寻找并培养一批尖子人才，能够把形态学振兴起来，遗憾的是这部分人才凤毛麟角。以形态学为代表的技能检查是最直接、最有效、最经典的确诊依据。我们现在提出医疗体制改革、提出临床路径制定，最讲究的是适宜的技术，所谓适宜技术，就要求安全有效、价格低廉、临床适用。对于三大常规，形态学是最适用的，但恰恰在近些年被忽略了。如何既要发扬现代创新技术，又要继承经典有效方法，是每个学科带头人要思考的问题。

 

（姜炯根据作者在第十三届希森美康学术研讨会上的报告整理，题目为编者所加）

 

《科学时报》 (2010-11-26 B3 检验医学)