






“临床路径要为病人找到一个安全、有效、可靠的诊疗模式。”——江苏省血液研究所所长、中国工程院院士阮长耿
临床路径最关键的问题就是为每一个病种找到安全、有效而且经济的诊疗方案。特发性血小板减少紫癜是血液病中的多发病,它的个体化治疗也存在很大差异。所以,在临床上就必须考虑明确诊断部分的治疗标准、难治部分的治疗标准,同时如何避免过度治疗等,这些问题在临床路径制定中都需要考虑。
“凡是介入临床路径的院长,不要屈服于政府的压力,所有参与的理论家,所有介入临床路径的检验专家,要敢于实话实说。”——希森美康医用电子(上海)有限公司总经理彭作辉
科学的第一步是质疑,我的质疑有两点:首先,临床路径在国外是没有争论的,国外对于临床路径没有争论的基础是什么?在国外,临床路径保证了基本医疗,在基本医疗之外的部分由市场来解决。而中国医疗保险制度尚未建立,这与国外的情况是无法等同的。第二点,关于诊疗的过程,临床路径是在诊断明确以后才进入临床路径,这意味着诊断明确之前的检查与临床路径是不相干的,而所谓的过度检查大部分是在诊断明确之前,恰恰这部分是不属于临床路径的过程。这是一个未被考虑到的短板。
“临床路径经过了中国医院管理的发展趋势,临床检验大有可为。”——卫生部“临床路径”专家组组长陶红兵
从2003年~2009年,有文献报道的实施临床路径的医院有162家,占全国医院总数的0.82%,占全国公立医院总数的1.01%。除港澳台外,我国大陆的31个省、市、自治区,只有内蒙古、西藏、海南、青岛和贵州没有相关数据资料,其他省市都有部分医院实施临床路径。临床路径是和临床的医生、护士以及相关人员息息相关的。
付费方式的改革是大势所趋,目前我国发改委和社保部、卫生部组织很多专家制定一些病种的付费标准,下一步,按病种付费可能将在我国很多地方试点推行。
“检验结果互认是社会对我们能力水平认知的结果。在同级医院实行检验结果互认是我们目前工作的重点。”——卫生部医政司教授申子瑜
我的观点是,从上世纪80年代初期开始,检验界一直致力于临床检验实验室室间质评,做好室内质控,开展量值溯源、人员培训、仪器设备维护等。近些年,我们有了临床实验室管理办法、实验室认可,这些都是为了让检验结果得到保证。如果每一个医院的检验结果都得到保证,或者说三级甲等医院的检验结果都是有保证的,为什么不能实现检验结果互认呢?我说的这个互认是互相信任。
“我们做任何事都要以人为本,以所有的人为本,包括病人和医生。同时要符合医学科学的规律。”——北京大学法学院教授孙东东
打个比方来说,侦破刑事案件,往往破案过程非常难,花很多钱,甚至拖得时间很长。而一旦案件侦破进入司法程序后反而很简单,花费也很少。这就类似于在治疗之前的诊断过程一样,但前期的诊断过程并不涉及临床路径。
法律上很讲究程序上的公正,只有程序上的公正才能保证实体上的公正。我觉得临床路径实际上就是解决一个程序的问题。包括用什么药,哪一步做什么等等。
“临床路径是精细化管理的工具,期待着检验路径的同仁为临床医生提供更多的帮助。”——济宁医学院附属医院院长武广华
在美国并不是先有的临床路径,而是先有了一种支付方式的转变。当时美国为了控制诊疗费用,采取按照诊断收费,只要是一类疾病,就按照统一的费用标准来收取。有了定价付费的基础后,医院为了更好地生存,才想办法降低治疗成本,开始把那些疗效不确切、可检查可不检查的部分去掉。
实际上,临床路径就是一个规范行为的管理工具。我国为什么要推行临床路径?事实上是民生政治的需要,要把过度医疗、诱导服务的问题解决掉。这也是我国推行临床路径为何毅力如此大、阻力也如此大的原因,主要是没有和付费机制结合起来。
“主动参与,积极参与。”——江苏省临检中心主任许斌
如果按照临床路径现在已经公布的表单去执行的话,我的感觉是临床检验至少倒退20年。在15天到18天左右的住院时间中,只有第一天有入院检验,之后的若干天一张化验单都没有。在这种情况下,我们的新项目、新方法、新技术不可以实现。这个问题非常严重,我们感到很有紧迫感。我觉得这与检验界自身没有向临床宣传我们自己的检验路径或者实验室路径是密切相关的。
因此,我们也在动员江苏省的检验界要积极地参与临床路径,努力地融入到这个工作中。
“临床路径一定要结合检验路径来共同为病人服务。”——四川大学华西医院检验科主任王兰兰
按现在的临床路径来做的话,一些与疾病相关的特别是有诊断价值的实验和判断是否有诊断价值的实验并没有出现在这个临床路径中。
有很多临床医生,特别是第一线的医生,在如何选择检验项目去判断病情和治疗上不是很清楚,所以往往采取“大包围”的方法。“大包围”的检验项目对检验科人员来说的确能产生更多的经济效益,但站在患者的角度考虑,检验项目的花费太多了,而且可能并没有圈到那些与疾病特别相关的检验项目。
《科学时报》 (2010-11-12 B1 科学与健康周刊)