编者按：2009年底，为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，解决我国看病贵、看病难等问题，卫生部决定在北京等12个省（直辖市）部分医院开展临床路径管理试点工作。而作为公立医院改革的重要内容之一，临床路径的实施在深刻影响我国临床医学医疗服务的发展模式的同时，对检验界会产生哪些影响？检验界又该如何发挥自身作用来参与和助推临床路径的实施？在近日于宁波召开的第13届希森美康临床检验学术研讨会上，来自全国各医疗机构的500余名医学检验学专家齐聚一堂，围绕临床路径展开了一场“检验界的实话实说”。论坛期间，卫生部医政司司长王羽特别指出，临床检验是临床路径中不可或缺的重要环节。临床检验的参与有助于临床路径实施这一重大改革和管理措施的不断完善，有助于推动我国医院管理和医疗服务的水平和质量。

 

 

1990年，美国波士顿新英格兰医疗中心医院提出了一个新模式，依据这一模式对部分疾病按照预定的医疗处理计划治疗，可以缩短平均住院日，也可以降低费用，又可达到预期治疗效果。这个很快受到美国医学界的高度重视并逐步广泛应用的模式，就是单病种质量和成本管理的诊疗标准化模式——临床路径。

 

临床路径的核心是将某种疾病所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化。确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳的治疗效果。

 

据了解，在美国、欧洲以及部分亚洲国家和地区，比如英国、日本、新加坡、澳大利亚、中国香港和中国台湾的医院中，临床路径得到了广泛应用。尤其是美国，至今已有60％的医院应用了临床路径管理。我国从2001年开始，将临床路径引入了北京、天津、重庆、青岛、成都等一些城市。

 

临床路径解决什么问题？

 

长期以来看病贵、看病难问题的纠结，让大家对临床路径充满了期许。在《医药卫生体制五项重点改革2009年度工作安排》中，公立医院改革工作安排明确指出，制定100种常见疾病临床路径并在全国50家医院开展试点工作。此事也深受卫生部领导的重视，卫生部部长陈竺曾批示：“制定规范化的临床治疗路径是非常重要的，我国制定《临床路径规范》框架的条件和时机已经成熟。”

 

近些年，北京、江苏、浙江、山东等地部分医院也进行了很多有益尝试和探索。比如北京协和医院在2001年11月开始实施临床路径，首批将胆囊切除术、肺炎、充血性心力衰竭和阴道分娩等4种疾病进入临床路径。使住院天数降低了24.68%～31.96%，平均住院费用下降了16.59%~58.31%。“这符合当前医改的精神，也符合我们的国情。”卫生部医政司司长王羽说。

 

此外，北京大学第三医院对起搏器植入术和拟行介入治疗的心绞痛及急性心肌梗死病人应用临床路径，使平均住院天数下降了15％，医疗费用下降了6％～10％。

 

王羽认为，临床路径管理是适应医改的需求，规范了医务人员的医疗服务行为，控制病人不合理的就医成本，促进医疗资源合理利用。适应人民群众看病就医的需求，是落实国家基本药物制度的重要手段。

 

同时，王羽还指出，临床路径管理需要包括临床检验等各科室相互配合，希望临床检验科室积极参与临床路径工作。临床检验结果回报速度直接关系到临床路径完成的时间，希望能够进一步提高效率。

 

 

目前在我国的医疗总费用中，医学检验收入约占10%，且比例呈上升趋势。但是随着临床路径试点的推行，一些检验界人士对于目前临床路径状况下，检验科室的前景出现了不同的思考。

 

“如果按照现在的临床路径来做的话，检验科室恢复到从前的一个小科室就可以了。”在论坛“检验界的实话实说”环节，四川大学华西医院实验医学科主任王兰兰提出了这样的担忧。

 

事实上，王兰兰的话说出了很大一部分检验科室人员的想法。在实施临床路径之前，很多临床医生在如何选择检验项目来对疾病进行诊断和治疗上并不是很清楚，所以往往采取“大包围”的方法。“大包围”的检验项目对于检验科人员来说的确能产生更多的经济效益，但是，王兰兰以及更多的检验科室人员认为，站在患者的角度考虑，检验项目的花费太多了，而且“大包围”下可能并没有圈到那些特别与疾病相关的检验项目。于是，为临床医生特别是住院医生以及检验科室从事临床咨询的人士提供一些选择和帮助成为王兰兰很长一段时间所努力的方向，这也是她花费三年的时间来编写《医学检验项目选择与临床应用》一书的初衷。

 

最初，王兰兰觉得临床路径与检验医学无关，但是就在今年，她突然意识到，如果按现在的临床路径来做的话，检验科室将面临着很大的问题。“检验科的规模只要恢复到原来的一个小科室就足够了，而与疾病相关的特别是有诊断价值的实验和判断是否有诊断价值的实验并没有在这个临床路径当中。”王兰兰表示。

 

究竟哪些检验的环节属于临床路径？卫生部“临床路径”专家组组长陶红兵教授认为，是否属于临床路径有一个标准，即看这一环节对于诊断和治疗是否具有明确作用，很多存在不确定因素的诊断不能纳入临床路径。

 

 

自临床路径管理试点工作开展以来，有专家指出，临床路径通过循证医学的指引，作为证据，让医生形成共识，使医疗效率和质量得到保障。同时也有专家提出疑问，每一位患者的情况不一样，治疗需要个性化。

 

陶红兵认为，不同的患者之间的个体差异是要考虑的。比如一位患者得了阑尾炎，之后又合并了肺炎，其实可以用抗肺炎的药，只不过要有依据。而且随着临床路径的不断发展，今后路径可能会有更多的分支，会考虑到个体化差异。

 

在这个问题上，北京大学法学院教授孙东东打了个比方：“在从前的科举制度时代，一篇文章就成就了多少秀才举人探花榜眼，据后来的调查显示，通过科举制度筛选出的人才，胸怀大才的人居多。后来采取了标准化考试和标准化教育，特别是教育实行了技术化以后，某种程度上束缚了整个民族的创新力。临床路径的实施会不会抑制医生的创新力？”孙东东提出了这样的疑问。

 

而作为卫生部推行临床路径管理的试点单位负责人，济宁医学院附属医院院长武广华认为，从美国临床路径推行30年来的情况看，不存在这个顾虑。

 

“其实，在我们国家没有实行临床路径的时候，临床路径就已经客观存在了。患者出院之后的医治单其实就是所谓的临床路径，虽然它不一定符合循证医学的准则。我们现在说的临床路径是在大量文献检索的基础上，结合患者的部分意愿和医生多年的诊疗经验而形成的一个详细的、具体的诊治方案。”武广华认为，“从我国推行临床路径的试点医院的数据来看，符合这种临床路径的诊疗占78％左右。因此，从目前情况来看临床路径不会限制医学科学技术的发展。”

研讨会上，中华医学会检验医学分会主任委员尚红指出，在提高检验质量、效率的同时，怎么能够把检验医学最新发展和成果，使这些敏感的、特异的检测指标更好地为临床为患者服务，如何使临床检验最新发展以及高质量的服务在临床路径中发挥作用，从而更好地为患者服务，是临床检验界应该关注的问题。

 

“在这个过程中，我们的检验医学也能够得到一个更好的发展，能够继续为我国的临床医学发展起到实验室的支撑的作用。”尚红指出。

 

同时，临床路径的推行也让检验界越来越感觉到了此事的重要性以及与自身的关切性。

 

江苏省临检中心主任许斌谈到，他第一次真正关注临床路径并强烈意识到这件事情的重要性是在2009年底，当时卫生部副部长马晓伟特别强调了临床路径的重要性。“而后我认真学习了22个专业、122个病种的临床路径，第一次被震惊了。”许斌豪不夸张地说。

 

“如果按照临床路径现在已经公布的表单去执行的话，我的感觉是临床检验会至少倒退20年。我们的新项目、新方法、新技术不可能实现。我们感觉到了紧迫。”许斌的感觉来自于临床路径的规定，他看到在15天到18天左右的住院时间中，只有第一天有入院检验也就是三大常规的检验，之后的若干天中一次化验都没有。

 

“按照这样一个路径，如果医生开出了化验单，就是离开了路径而走上了旁路。这个问题非常严重，而后我进行了反思，这与我们检验界自身没有向临床宣传我们自己的检验路径或者实验室路径是密切相关的。”许斌考虑的其实是检验路径与临床路径对接的问题。很快，江苏省临检中心开始动员江苏省检验界要积极参与临床路径，主动地、努力地融入临床路径的推行工作。

 

作为会议倡导及主办方的希森美康医用电子（上海）有限公司，每一年都要举办一次这样的学术研讨会，迄今已是第13届了。彭作辉总经理倡导的“帮客户就是帮自己”一直作为公司的发展理念。他在谈到举办这样的研讨会很时有感触，“其实更多的是社会责任的驱使，是身在其中的理性思考，我是想让中国的检验界能更快更健康的发展”。同时他也很有成就感，“我们从半年前就开始策划，主题精神要围绕目前形势的发展和需求”。正是在今年的这个会上，临床路径的实施让检验界又一次面临挑战。据了解，11月底检验界将成立专家组完成临床路径中临床检验的制定工作。

 

《科学时报》 (2010-11-12 B1 科学与健康周刊)