医、教、研活动就是医生们的实践，里面有什么科学发展观问题吗？医院管理者期待出高质量的研究成果，做医生的希望当好医生，怎样以深入学习实践科学发展观为契机，理清思路、找到方向、少走弯路、尽快提高？在学习和实践科学发展观活动中，我对临床医学的属性和发展问题进行了一些学习和思考，在此提出，愿与大家交流和讨论。

 

 

临床医学是一门科学，又是一门艺术，它具有科学和艺术的双重性。科学和艺术这两类学问似乎至少有两个不同非常重要。

 

一是结论是否唯一。一门纯粹的科学，问题的答案如果正确那应该是唯一的，考试数理化都有标准答案，不可能答案不同但都正确；艺术则不然，有关同一景物的作画、摄影、文学、戏剧，有高下之分但没有对错之别。

 

二是学习过程对于实践的依赖性。科学门类的学习主要在学院和实验室，而艺术类学习虽也在课堂上课，学一些基本原则和规范性知识，但成才靠实践。课堂里学了透视法、空间论还成不了画家，做画家要靠反复实践。

 

从科学和艺术这两个重要特征看临床医学，似乎医学更大程度上是一门艺术。以结论唯一性看，医师们对同一疾病状态可以开出不同处方，病人的处理有高下之分，但难说有对错之别。从学习对实践的依赖性看，医学生学习解剖、疾病各论还不能说就是医生，成为好医生要靠反复实践。吴英凯院士说：“医学生从学校毕业后的头十年是能不能成为好医生的关键。”这句话揭示的大约就是临床医学属性的道理。

 

医学更大程度上是艺术，看病在很大程度上靠经验。经验是什么？经验是人们接触实践后积累的初级的感性认识，它们是可贵的，但有时是不可靠的。医生们在长时间的实践中养成习惯，倾向于感性地看问题。这是可行的，但有时会出差错。经验需要升华，感性需要上升为理性才具有更高的可靠性。能否自觉和经常地将经验上升到理性，这是对医生的高要求，却也是医生最终能否成才的基点。

 

医生实现从一般经验到规律性认识、从感性看问题到经常能理性归纳这样的转变是需要条件的：一是个人素质，个人要有悟性和善于学习；二是要有环境，即所谓气氛和文化，人容易随大溜，大家都这样，他也就容易上这条道。

 

如果比较一下一般医院和教学医院，可以发现一些差别。一般医院里的医生没有将经验上升为理性的动力，也较少促成这种上升的环境和条件，他们将主要靠经验和零星、自发的理性看病。当然也会有少数悟性高的人脱颖而出，但这种人不会成批产生。在那里，经验更属于个人，主要由各人靠毕生实践去积累，人离开，经验也就离开。那里的业务以医疗为主，查房多为工作查房，病房质量负责人（通常是主治医师或以上的高年医生）是核心，他带领着一班人逐个查看，病人发烧吗、排气吗、引流通畅吗、吐不吐、痛不痛……他们也组织业务学习，多是围绕疾病共性的文献综述。

 

教学医院的医生则不同，他们有教学生的压力，这种压力促使他们审视每个临床现象不仅与既往经验相对照，而且更试图用理性的目光来审视，他们有动力、有环境、有条件、有氛围将看病的经验上升为对疾病和临床现象的理解。他们看病人的过程不仅是诊疗的过程，而且也是自觉地学和问的过程。他们和他们的学生都倾向提出问题、对照思考、讨论总结。他们的查房是研讨会，住院医师是主角，主治医师的作用是监督、保障、启发和帮助。他们随时讨论病人为什么发烧，为什么引流不畅，为什么昨天不吐今天又吐了，我们的干预有效吗，为什么有效或无效，病情趋势是什么，主要矛盾有变化吗，有什么危险因素在起作用等。他们的集体业务学习多是围绕病例个性特点的病例讨论（临床病理或病例讨论会，即CPC）。点滴实践经验于是随时升华为一种理解，每一个病人于是都成为一本教科书。理解也许还不能称之为理论，但已比经验高了一层，它不再停留在对看得见的表象的规律性的认识，而在探索和思考表象以下的看不见的深层规律的认识，这已是理性的范畴了。毛主席说：“只有理解了的东西才更深刻地感觉它。”（《实践论》）理解比经验带有较大的可表述性、可传递性和群体性，理解较易在人群中传播，较能够被其他没有亲身经历的人所接受，一经实例点化就能较快掌握。它属于群体，不随人员的离开而中断。它们延续在病床边，延续在CPC上，渗透在病案中，弥漫在每个人的心头和手边，有心人能够轻而易举地得到它。这大约就是所谓积淀，教学医院的积淀要比一般医院深厚。由于多了理解，教学医院里的医生就比一般医生有更多的知识和更强的能力，人才在这里不再是随机个别地发生，而可能成批产生，教学医院也就比一般医院有更高的质量，这种质量不因人员的更迭而发生很大的波动。

 

如果科研是密切联系临床的，那么科研也能加深我们对疾病的理解，有好的科研的医院（不一定是论文数量多的医院）同样会有较高的质量。如果一定要把科研和教学这两者再作比较，那么似乎教学对医疗质量的带动更加强劲，教学是每时每刻、方方面面、持续不断和容易形成氛围的；科研更深入，但多局部，常集中在某一个疾病，甚至某一个疾病的某个阶段的某些方面的规律性认识，参加的人数相对较少。

 

 

回过头看看老协和，我们发现很早以前老协和就已经对临床医学属性，对医、教、研关系有了相当理性的规律性认识。洛氏基金会基于这样的认识和自己的宗旨（教育、培养临床医学高水平人才），对校、院结构作了设计，并规划和实施了一系列政策安排，这些都为协和的发展铺了一条正确的路。既然临床医学更大程度上是艺术，教学要依附于临床实践，所以它才同时办了协和医院。当年办协和医院并不主要为中国人看病，而是为给自己的培养目标（协和自己的毕业生或来自其他医学院校的优秀毕业生或年轻医生）提供临床培训的场所，医疗是副产品。这在今天听起来有点别扭，但那时的确如此。因为是这样的关系，所以老协和的学校和医院是一体的，学校是主体，医院附属于学校，教学是一切工作的起点和终点，医院院长由学校校长指定，医院的主要医师是教学编制，在学校领薪水，学校有专门经费支持收治专为教学需要的病人，所有在职医生护士，不论年资高低都分配有教学任务，这写进了著名的协和绿皮书。有人奇怪为什么协和医学院每年只收那么几个学生，这是由协和医院的床位数决定的，一个学生实习需要多少张床，按床数决定招多少学生。医院的工作全面配合学校，围绕着帮助年轻医生快速全面高质量地将书本知识转变成自己的实践经验和处理能力而展开。这样的全方位教学安排经过年复一年的坚持，医院里就形成了浓重的教学氛围。

 

我国著名医学家张孝骞院士说，每一个病人都是一部教科书，他们把对每一个病人的诊病和治疗实践都当成教学的过程。这样的氛围再加系列的规定和制度，协和就培养出了一批堪称大师的医学巨匠。由于医疗和教学的关系，经验不断地、全方位地上升为理解，协和多数人更多地用理性看病（在图书馆、病案室、老教授的帮助下），于是无意中造就了老协和无与伦比的医疗质量。

 

前些年曾有过讨论，协和对中国医学的最大贡献是什么？全国人大前副委员长雷洁琼认为：协和严格的教学制度，培育了大批专门人才，成为我国医务界的骨干。协和按照它的成立宗旨，通过培养大批人才，向全国输出了整套的现代医学教育和医疗服务的规范，这是协和对中国医学的最大贡献。协和的教育贡献了国家，自己的医疗又在教学中得到了极大提高。经常听前辈们说，协和重教学，说这是协和所以成为协和的主要原因之一。

 

 

在今天的新协和，协和医学院当然仍是教学第一，但医院的定位变了。医院现在的宗旨是“疑难危重病的诊治中心”，医疗是第一要务。以前协和医院是教、医、研或教、研、医，现在医是第一位，从结构关系上协和医院已不再从属于学校，而已是平起平坐的独立法人。这样的变化是社会的要求，协和医院必须服从。但有一点没有变，这就是医疗与教学的相互促进关系没有变。那么我们怎样学习协和的前人，将宗旨和规律结合起来，从而重新设计我们的结构、政策和规范呢？应该说这是完全做得到的，需要的只是理性。管理学也在更大程度上是一门艺术，和看病一样，管理的经验也需要上升为理性。医院需要重新研究怎样适应现在的社会定位，研究新定位会给协和医院的内部结构、外部联系（如与学校和医科院）、规则制度、财务支付、人员职责等等带来怎样的变化。协和走到今天需要理性的思考。

 

当前，党和国家给了协和史无前例的大力支持，医院面临一个极好的发展机遇。作为医院，医、教、研的工作是放不得的，要有大批人脚踏实地地埋头苦干，更要有人仰望星空，这样协和才有希望，才能有光明的未来。

 

《科学时报》 (2010-3-3 A2 每周聚焦)