作者:彭宝淦 来源:《疼痛》 发布时间:2010-4-26 10:39:18
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腰痛发病机制与治疗领域获突破

 
“慢性腰痛是一个严重的医学和社会问题,它是引起劳动力丧失的最常见原因之一。据估计,在所有人群中,一生中的某个时段发生过腰痛的比率达80%。在任何时候,大约18%的人群正在经历腰痛。但腰痛又是最困惑人类的医学难题之一,大部分腰痛患者不能得到准确的诊断和治疗。过去有一种说法,病人腰疼医生头疼,就是这个道理。”作为一名脊柱外科大夫,武警总医院脊柱外科研究所所长彭宝淦有着深深体会。
 
2月20日,世界著名医学杂志《疼痛》第一时间在线发表彭宝淦等人的一篇论文《椎间盘内亚甲蓝注射治疗椎间盘源性腰痛的随机临床对照试验》,有望让腰痛不再令医生头疼——只需要将1毫升亚甲蓝注射入退变的椎间盘,就可使被腰痛折磨数年的患者重新挺起脊梁。
 
腰痛的发病机制基本阐明
 
“椎间盘是联结人体脊椎骨椎体的关节结构与支持结构,同时也是脊柱运动和吸收震动的主要结构,起着弹性垫的作用,能承受身体的重力,将施加于脊柱的力吸收并重新分布,椎间盘能保护和控制脊柱各种恬动,有平衡缓冲外力的作用。由于长期的活动和劳损,椎间盘会逐渐产生退变。”在接受《科学时报》采访时彭宝淦解释说。
 
脊柱退变性疾病是一组与椎间盘退变相关联的疾病群,包括颈椎病、颈椎间盘突出症、退变性颈椎管狭窄症、颈椎不稳症、腰椎间盘突出症、椎间盘源性腰痛、退变性腰椎管狭窄症、退变性腰椎滑脱和不稳症等,椎间盘退变是所有这些颈腰椎疾病的病理基础。彭宝淦等人的研究课题从研究椎间盘退变机制入手,针对椎间盘退变引起腰痛各个环节开始了系列研究工作。
 
“多年来,腰痛一直是困惑临床医生的世界性重大医学难题之一,每年全世界发表的有关腰痛的研究论文超过1万篇。腰椎间盘已被认为是腰痛的主要起源部位,但其发病机制一直不清楚。”
 
近几年来,彭宝淦也一直思考这个问题,不得其解。腰椎间盘结构其实很简单,由纤维环、髓核、软骨终板三部分构成,由它引起的腰痛是怎么产生的呢?“一次,在行腰椎间盘造影术时,推注造影剂过程中病人产生准确的腰痛复制,同时造影剂由X线荧光显示器显示由髓核流向纤维环后方的椎管内,表明纤维环后方破裂。我当时就产生了一个想法:行椎间盘造影术时产生的腰痛复制机制,应该是腰痛的发病机制。椎间盘造影过程中产生的腰痛,就是在造影剂由髓核流向纤维环的裂隙通路上这一过程中。”
 
“我立即产生一个问题,纤维环裂隙是个什么样的组织结构呢?在以后给此类病人行腰椎后路融合术时,我把整个椎间盘后方结构完整切除下来,行连续组织学切片,发现炎性肉芽组织包绕纤维环裂口。我接着又在考虑,要产生腰痛,椎间盘内还必须有痛觉神经纤维。我又对病变椎间盘进行免疫组化研究,发现病变椎间盘内的髓核、内层纤维环和纤维环裂隙边缘有丰富的神经分布,而正常椎间盘仅在最外层纤维环才有神经分布。至此,腰痛的发病机制基本阐明。”彭宝淦说。
 
这一研究结果发表于国际著名的骨科杂志英国《骨与关节外科杂志》上,题目是《椎间盘源性腰痛的发病机制》,这一论文自2005年发表至今,已被国内外学者引用100余次,成为该领域的经典文献。在此基础上,彭宝淦进一步对椎间盘退变的机制进行了深入研究,提出椎间盘纤维环外层撕裂是椎间盘退变的启动因素,炎症反应在椎间盘退变过程中起重要作用。
 
第一例亚甲蓝注射治疗患者
 
5年无复发
 
阐明了疾病的发病机制,接下来彭宝淦开始琢磨另一个问题。“当时我想,发病机制上的明确给了我们治疗上的启发。如果能找到一个药物,可以把椎间盘中新长入的神经灭活,同时还能控制椎间盘内的炎症反应,是否就能治好腰痛呢?”
 
彭宝淦首先想到一些神经灭活剂,如无水乙醇、石炭酸等,但它们的刺激性太强,患者可能无法忍受。他进一步考虑到医院中常用的化学物质亚甲蓝,它是医院中常用的染料,另外它可静脉注射治疗亚硝酸盐中毒和氰化物中毒。亚甲蓝还具有性质温和、没有刺激性的特点。亚甲蓝既是神经末梢灭活剂,又可以控制炎症反应。“这两个作用正好是我需要的,我们就尝试性地将它用于椎间盘内注射治疗椎间盘源性腰痛。”
 
彭宝淦还清楚地记得用亚甲蓝注射治疗的第一位患者。“这是一名38岁的男性患者,腰痛已经8年,找我治疗的前3个月疼痛明显加重,严重影响生活和工作。物理检查发现L5、S1棘上和棘间有明显压痛,双侧棘旁有轻度压痛,双下肢运动、感觉和反射正常。腰椎X线片未见异常,MRIT2加权见L5、S1椎间盘信号明显减弱,无腰椎管狭窄和椎间盘突出。我们首先考虑此病人为L5、S1单节段的椎间盘源性腰痛。常规行腰椎间盘造影术,显示L5、S1椎间隙纤维环破裂且造影过程中诱发一致性疼痛复制反应。腰椎间盘造影证实我们对诊断的判断。通过造影针注入1毫升亚甲蓝。术后第1天腰痛症状明显减轻,第3天症状消失,已随访5年腰痛无复发。”彭宝淦回忆说。
 
“值得提名诺贝尔奖”
 
这一结果使彭宝淦兴奋不已。他们连续治疗了20例患者,发现应用此方法治疗的效果甚至优于腰椎融合手术。这一初步治疗结果发表于2007年的《欧洲脊柱杂志》上,引起学术界轰动。他们进一步应用循证医学方法,即随机双盲的临床对照试验观察椎间盘内亚甲蓝注射椎间盘源性腰痛的疗效。这是一标准的临床试验,可排除安慰剂作用。这就是最近发表在《疼痛》杂志上的试验结果。实验选取了72名患者,这些患者都是经过椎间盘造影证实是椎间盘源性腰痛的患者,且病程都在6个月以上。采用随机分为两组,一组病变椎间盘内注射亚甲蓝治疗,一组椎间盘内注射安慰剂,采用101点数字评定分级(NRS-101评定)进行疼痛减轻程度评定,采用ODI评分进行功能评定。通过24个月的随访,发现亚甲蓝注射组疼痛平均减轻(NRS-101评定)52.5%,而ODI评分平均减少35.58%,满意率达到91.6%;相比之下,安慰组分别为0.7%,1.68%,14.3%,都具有统计学差异(P<0.001)。在亚甲蓝注射组没有出现副作用或并发症,证实亚甲蓝注射治疗椎间盘源性腰痛是一种安全有效的治疗方法。
 
澳大利亚纽卡斯尔大学生物医学科学院临床研究系主任Nikolai Boguk在《疼痛》杂志配发的评论中写道:彭宝淦领导的研究团队发表了一篇激动人心的论文,用极其小的代价就可使大部分慢性腰痛病人症状消失或者明显减轻。这种治疗方法虽然简单,但这是有科学基础的。该研究团队是一个令人尊敬的团队,至今为止,一直活跃于国际学术界,在国际主流学术期刊发表若干重要论文,研究结果是值得相信的。
 
Nikolai Boguk直言:正像物理学等学科的任何重大发现一样,一旦该结果被国际同行证实和公认,该研究值得提名诺贝尔奖。
 
成本和痛苦大幅度降低
 
人类从爬行到直立,历经了漫长的演化。人的脊柱由早期的拱形结构(像牛、马等脊柱),逐步进化成半直立的弓形(如黑猩猩、猩猩等),直到现在的浅S形。直立给人带来了许多益处,但同时也失去了拱形(弓形)结构的承重、解压能力,而变得脆弱了。
 
调查表明,75%~85%的人一生总会受到腰痛的困扰。长期以来人们一直认为,腰椎间盘突出是腰痛的主要原因,近来研究发现,腰痛主要来源于腰椎间盘内部,即椎间盘源性腰痛。
 
“腰痛是骨科临床最常见的疾病,其发病率仅次于感冒,是引起失能的最常见的原因。”彭宝淦解释说。
 
椎间盘源性腰痛的治疗是目前骨科领域的重大难题之一。过去,对于一部分椎间盘源性腰痛病人来说,保守治疗如药物治疗、理疗、卧床休息、按摩等可能是有效的方法,但对于一些渐进发展的慢性病人,通过各种非手术方法治疗无效,只能考虑手术,包括腰椎融合术、人工椎间盘置换术以及人工髓核置换术等。
 
“腰椎融合术的最大缺点,是融合后的相邻椎间盘退变以及部分病人的植骨不融合,人工椎间盘或人工髓核置换术则有远期疗效不确定以及费用昂贵的缺点。”彭宝淦介绍。
 
据了解,单间隙椎间盘疾病融合费用就需要约5万元,手术也会给病人带来创伤和痛苦。“1支亚甲蓝费用仅仅约为1元,设想如果国内1年有10万人应用亚甲蓝注射治疗椎间盘源性腰痛,总计节省医疗费用约50亿元。”彭宝淦给记者算了一笔账。
 
如果这项技术推广到全世界,至少1/3的腰痛病人无须接受腰椎融合手术便能不再为腰疼忍受痛苦。
 
“现在,国内多家医院已经应用此技术治疗椎间盘源性腰痛,并已有多篇论文发表,结果也与我们的疗效相似。国际上多个国家也已开始进行临床试验。”彭宝淦说。
 
彭宝淦受邀在2009年伦敦召开的“第九届国际脊柱功能重建学会年会”上作了大会学术报告,引起参会专家学者的极大兴趣。此外,该技术已被国际权威骨科著作《脊柱功能重建外科学高级理论和技巧》作为新技术大力推荐,技术写入教科书。
 
不过,彭宝淦认为,虽然椎间盘内亚甲蓝注射可以使大部分椎间盘源性腰痛患者疼痛症状消失或者减轻,但并不能使退变的椎间盘变成正常的椎间盘,如何用生物学方法修复退变的椎间盘还有非常漫长的路要走。此外,亚甲蓝注射治疗椎间盘源性腰痛的准确机制还不完全清楚。
 
“在骨科领域,脊柱外科是发展最快的学科,但脊柱外科要解决的问题非常多也非常复杂。随着人口老龄化时代的到来,脊柱退变性疾病的发生率显著增高,有更多的工作需要我们脊柱外科医生去做,既充满希望又充满挑战。”彭宝淦如是说。(来源:科学时报 潘希)
 
 
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